肺炎细菌病毒怎么区分（怎样判断病毒细菌引起和评估病情）

肺炎这个疾病大家都不陌生，碰到发烧咳嗽了首先就会想到是不是得了肺炎，新冠病毒引发的肺炎疫情席卷全球。本文就来详细介绍肺炎的分类、诊断、治疗和预防的相关知识。

什么是肺炎

肺炎指肺泡、远端气道和肺间质的感染性炎症。可由细菌、病毒和其他病原体等因素感染引起，其中以细菌性和病毒性肺炎最为常见。广义上，肺炎可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。

患者常有发烧、咳嗽、呼吸困难等典型症状。病毒性肺炎可通过空气传播。

肺炎的好发人群：

1、从年龄角度讲，肺炎好发于2岁以下的儿童及65岁以上的老人；

2、从生活环境角度讲，肺炎好发于居住条件差，包括拥挤、空气污浊、通风差的人；

3、从生活习惯角度讲，肺炎好发于有吸烟、酗酒、劳累等不良习惯的人；

4、从人体状况角度讲，肺炎好发于免疫力低下（患免疫缺陷疾病、服用免疫抑制剂），长期卧床，使用呼吸机，以及患有呼吸系统慢性病的人。

肺类的类型

（一）根据解剖分类

1、大叶性肺炎

主要是由肺炎链球菌引起的炎症，其病变起始于肺泡，经肺泡孔蔓延至邻近肺泡，直至肺大叶的全部或大部分。

大叶性肺炎多见于青壮年，临床起病急。90%大叶性肺炎是由肺炎链球菌引起的，此外肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌也可引起，但均少见。

2、小叶性肺炎

也称支气管肺炎，小叶性肺炎病变常起始于支气管或细支气管，继而累及肺腺泡或肺泡。

小叶性肺炎主要发生于儿童、体弱老人及久病卧床者，常由支原体等引起。

3、间质性肺炎

因吸入粉尘、结缔组织病、特发性肺纤维化等引起的以肺间质为主的炎症。

（二）根据患病环境分类

1、社区获得性肺炎

指在医院外罹患的肺实质炎症，包括在入院后48小时内发病的肺炎。常见病原菌为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感病毒等。

2、医院获得性肺炎

是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，入院48小时后在医院内发生的肺炎。常见病原菌为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肠杆菌科细菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等。

（三）根据病因进行分类

1、细菌性肺炎

是由细菌感染引起的肺部炎症，常见细菌有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等。

2、病毒性肺炎

是由病毒感染引起的肺部炎症，常由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致，引起该类肺炎的常见病毒有流感病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒等，可由一种病毒感染，也可由多种病毒混合感染导致，或继发于细菌感染。

3、非典型病原体所致肺炎

是由非典型病原体感染所导致的肺部炎症，常见的非典型病原体有军团菌、支原体、衣原体等，且常为两种或两种以上非典型病原体混合感染导致。

4、其他病原体所致肺炎

是由立克次体、弓形体、寄生虫等感染所致的肺炎。

5、肺真菌病

患者吸入念珠菌、曲霉菌、隐球菌等真菌感染所致的肺炎，常见于免疫系统异常、体弱多病患者。

6、理化因素所致肺炎

常见因呛咳、误吸导致的吸入性肺炎、坠积性肺炎，放射性损伤引起的放射性肺炎等。

（四）根据病程进行分类

可分为急性肺炎、亚急性肺炎和慢性肺炎，因其时间界定不是很明确，故应用较少。

肺炎的传播途径

病毒、支原体等引起的肺炎具有一定的群体聚集性发病特点，都可通过短距离飞沫传播。

肺炎的病因

肺炎是由于病原体侵犯肺实质，并在肺实质中过度生长超出宿主的防御能力，导致肺泡腔内出现渗出物，引发肺炎。肺炎的发生和严重程度主要由病原体因素和宿主因素之间的平衡决定的。

（一）基本病因

致病菌一般通过空气吸入、血液传播、附近感染部位蔓延等方式入侵人体呼吸道。正常的呼吸道免疫防御机制是使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌，病原菌抵达下呼吸道后，滋生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。肺炎最常见的致病源为细菌及病毒。

新型冠状病毒肺炎是一种急性感染性肺炎，其病原体是一种先前未在人类中发现的新型冠状病毒，即2019新型冠状病毒。

（二）诱发因素

1、年龄

肺炎可以影响任何人，但风险最高的两个年龄组是2岁及以下的儿童和年龄在65岁或以上的人。

2、其他风险因素

（1）抽烟

吸烟会损害肺部对细菌和病毒的天然防御。

（2）空气混浊

室内居住拥挤、通气不良、空气污浊或者长期接触粉尘者。

（3）免疫功能受损

如艾滋病患者，或防御机制出现障碍时，会导致呼吸道感染的易感性大大提高。

（4）住院

在医院重症监护室患者，尤其是使用呼吸机的患者，患肺炎风险更大。

肺炎的症状与表现

肺炎的体征和症状从轻微到严重不等，取决于引起感染的细菌类型、年龄和整体健康等因素。轻微的体征和症状通常与感冒或流感相似，但持续时间更长。

（一）前兆

肺炎实际并无真正意义上的前兆，但部分情况可诱发肺炎，因此对于警惕肺炎的发生具有一定意义。

1、一些肺炎可由上呼吸道感染进展而来，因此患肺炎前，往往有上呼吸道感染的病史；

2、肺炎发生前，患者很可能发生过引起免疫力或呼吸道抵抗力降低的事件，如服用免疫抑制剂、受凉、酗酒等；

3、如为传染性病原微生物引起，患者可能曾处于人员密集、不通风的环境中，或接触过传染病患者；

4、另外，久病卧床、使用有创呼吸机（气管插管/气管切开）、饮食误吸、溺水等事件后也容易发生肺炎。

（二）早期症状

1、咳嗽一般作为肺炎最早出现的症状，视病原体不同，可表现为干咳，后逐渐出现咳痰，或开始就出现咳嗽及咳痰。

2、发热及全身酸痛、乏力、食欲不振等全身症状，也是肺炎较早出现的症状，由于病原体不同，以及治疗的影响，热性具有很大的不确定性。

（三）典型症状

肺炎的常见症状有咳嗽、咳痰，有时还会有脓痰或血痰，并伴有呼吸急促、呼吸困难等症状。2岁以下的婴幼儿起病急，发病前数日多先有上呼吸道感染的症状，主要表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定啰音等。

具体症状如下：

1、精神不佳：食欲不振，精神萎靡，烦躁不安，嗜睡；

2、发热：大部分患者出现不规律发热，重症感染者或婴幼儿体温可正常或低于正常；

3、气促：多数在咳嗽、发热后出现，病变范围较大的患者可有呼吸困难、呼吸窘迫；

4、咳嗽、咳痰：咳嗽频繁，早期可以是刺激性干咳，后期出现咳痰。

咳痰的性质不同病原菌感染痰的性质不同：

1、细菌感染

（1）肺炎链球菌感染

患者咳铁锈色痰。婴幼儿患者可出现寒颤高热、呼吸急促、鼻翼煽动、发绀、胸痛、等症状。重者可出现神志不清。

（2）葡萄球菌感染

患者咳大量脓痰，偶带血丝。婴幼儿患者可伴发各种类型的皮疹，如荨麻疹或猩红热样皮疹。

（3）肺炎克雷伯杆菌

患者咳砖红色胶冻样痰。婴幼儿患者先有数日呼吸道感染症状，全身中毒症状明显，表现为发热、精神萎靡、嗜睡、呼吸困难、面色苍白、口唇发绀、甚至休克等症状。

2、病毒感染

病毒性肺炎患者多有季节性，部分有群体发病，表现为咳嗽、少痰，偶有白色黏痰，可出现咯血表现，婴幼儿易并发消化道及神经系统中毒症状，如腹泻、呕吐、昏迷、昏睡、惊厥等。

3、支原体感染

患者多为儿童或青年，老年少见，以干咳为主，少痰或无痰。婴幼儿起病急、病程长、病情重，表现为呼吸困难、憋喘、喘鸣音较为突出等症状。

（四）伴随症状

1、酸碱失衡及电解质紊乱

严重缺氧加上高热、进食减少等，可引起不同程度的酸碱平衡紊乱、低钠血症、低钾血症等，表现为呼吸加深加快、乏力、尿少、嗜睡等。

2、神经系统紊乱

严重缺氧、酸碱平衡紊乱可引起脑血管扩张，致使颅内压增高，形成脑水肿，表现为烦躁、嗜睡、昏迷等。

3、胃肠道功能紊乱

低氧血症和病原菌分泌的毒素，可导致胃肠道黏膜糜烂、出血，发生腹泻、呕吐，应用糖皮质激素的患者可并发消化道出血。

4、心血管系统紊乱

可并发心肌炎、心包炎，有先天性心脏病患者易引起心力衰竭，婴幼儿发生较多，表现为安静状态下心率加快、心音低钝、颈静脉怒张等。

肺炎的相关检查

医生将首先询问患者病史并进行体检，包括用听诊器听肺部，检查是否有异常的冒泡或噼啪声，如果怀疑有肺炎，还需做进一步检查。

1、血常规

细菌性肺炎患者可出现白细胞计数升高，中性粒细胞计数及比例升高。白细胞升高程度是反应炎症严重程度的重要指标，进行有效治疗后迅速下降。血常规检查是确定肺炎严重程度及治疗有效性的重要指标。病毒性肺炎，白细胞正常或者降低，淋巴细胞比例或者单核细胞比例升高。

2、C反应蛋白及降钙素原

细菌性感染时，血清C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）明显升高，非细菌感染时升高不明显。CRP及PCT是鉴别细菌感染及非细菌感染的重要指标，也是判断治疗是否有效的关键指标。

3、氧合评估和动脉血气分析

对老年肺炎、有基础疾病，特别是合并有慢性心肺疾病、呼吸频率增快的患者需要进行外周血氧饱和度检查，必要时行动脉血气分析，了解氧合和酸碱平衡状态。

4、痰涂片、痰培养及药敏试验

留痰进行病原菌的鉴定，同时根据药敏试验选择敏感抗生素。

5、影像学检查

肺部计算机断层成像（CT）或胸部X线片，可明确肺炎病变位置、严重程度，观察治疗是否有效，监测病情恢复程度，也可用于其他肺部疾病的鉴别诊断。

肺炎的诊断

肺炎诊断的包括如下几方面：

通过病史结合影像学检查，如胸部X线片、CT明确肺部存在病变，并排除结核、肿瘤、栓塞、肺水肿、肺不张等其他疾病引起。

评估严重程度，重症肺炎标准如下：

主要标准：（1）需要有创机械通气；（2）有感染性休克，需要血管活性药物治疗。

次要标准：（1）呼吸频率≥30次/分；（2）氧合指数≤250；（3）多叶肺受累；（4）存在意识/定向障碍；（5）存在氮质血症；（6）白细胞数低于正常水平；（7）血小板低于正常水平；（8）体温低于正常水平；（9）血压低，需要液体复苏。

符合1项主要标准或3项次要标准以上者，可诊断为重症肺炎。

通过痰、肺泡灌洗液、肺活检、血、胸水等标本进行涂片和培养，以找到引起肺炎的病原微生物。

综合以上3部分结论，可明确肺炎的诊断。

肺炎的鉴别诊断

1、肺结核

我国是结核高负担国家，肺结核主要症状为午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠等症状，女性可有月经不调或闭经。

影像学检查可见病变多发在肺尖或锁骨上下部位，并可以在空洞或肺内传播。痰中找到结核分支杆菌可确诊。

2、肺癌

多发生在有长期大量吸烟史的人群，表现为咳嗽、咳痰、咯血、体重减轻等。

影像学检查提示肺癌或同一部位反复发生肺炎，病理学检查发现肿瘤细胞可确诊为肺癌。

3、肺血栓栓塞症

多发生在有静脉血栓危险因素的人群，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤的人群。表现为咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难明显等症状。

影像学检查发现区域性肺血管纹理减少，有时可以看到楔形阴影，尖端指向肺门。

肺炎的治疗

肺炎治疗包括抗感染治疗和预防并发症。患有社区获得性肺炎的人通常可以在家中接受药物治疗，虽然咳嗽、咳痰、发热等症状大多数在几天或几周内缓解，但乏力、疲倦可持续一个月或更长时间。

具体治疗方式取决于病原菌类型、肺炎严重程度等，常用药物包括止咳药物、解热镇痛药、抗生素。

（一）急重症治疗

肺组织炎症发展到一定阶段，恶化加重可形成重症肺炎，可能会导致器官功能障碍甚至危及生命。社区获得性肺炎和医院获得性肺炎均可引起重症肺炎。

1、监护

重症肺炎患者有可能会很快安排到ICU治疗，对机体病情变化进行全面监护。

2、氧疗和辅助呼吸

重症肺炎患者应通过鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度94％~98％，重症肺炎患者如果合并急性呼吸窘迫综合征，且常规机械通气不能改善，可以使用体外膜肺氧合（人工肺）。

3、引流

卧床患者应给予定时的翻身拍背，避免呛咳、误吸，帮助排出呼吸道分泌物。

4、药物治疗

（1）抗生素治疗

重症肺炎患者应立即给予恰当的经验性抗菌药物治疗。

（2）糖皮质激素

对于感染性休克患者，短期使用中小剂量糖皮质激素能降低病死率，常用药物为琥珀酸氢化可的松，用药时间一般不超过7天，休克纠正后应立刻停药。应用糖皮质激素可能导致高血糖、潜伏结核复发。

对于不合并感染性休克的重症肺炎患者，不建议使用糖皮质激素。

（3）丙种球蛋白

有研究表明，静脉注射丙种球蛋白可以辅助治疗重症肺炎患者，能改善肺炎预后的效果。

5、对症支持治疗

包括营养支持、呼吸支持、电解质平衡等，这些措施都会影响患者预后。

（二）一般治疗

当患者确诊患有肺炎时，首先应根据病原菌进行抗生素治疗，越早治疗预后越好。病情稳定后可由静脉使用抗生素转为口服治疗，抗生素疗程为7~10天或更长。

评价肺炎是否好转，需要72小时判断：体温≤37.8℃；心率≤100次/分；呼吸频率≤24次/分；收缩压≥90mmHg；氧饱和度≥90%（或者动脉氧分压≥60mmHg，吸空气条件下）。

如符合上述标准，提示治疗有效，可出院口服药物治疗；如无改善，需要继续寻找病因调整治疗。此外，还应做到以下几点：

1、注意休息，避免受凉、劳累，减少运动和户外活动；

2、有高血压、糖尿病等基础疾病患者，应密切关注血压、血糖变化；

3、有缺氧表现，如烦躁不安，动脉血氧分压降低时，需吸氧；

4、定期复查血常规、影像学检查，观察病情变化。

（三）药物治疗

1、抗感染治疗

社区获得性肺炎的患者通常在院外口服抗生素治疗，常用青霉素类、大环内酯类、头孢菌素或喹诺酮类药物，如阿莫西林、阿莫西林克拉维酸等。

住院患者应早期使用抗生素，根据病原菌选择适合的抗生素。

（1）肺炎链球菌肺炎

首选阿莫西林克拉维酸钾，对于青霉素过敏者，或感染耐药菌的患者，可选用呼吸氟喹诺酮类、头孢类药物。

（2）葡萄球菌肺炎

首选半合成青霉素类或头孢类药物。

（3）肺炎支原体肺炎

多选用大环内酯类抗生素，如红霉素、阿奇霉素；或四环素类抗生素，如米诺环素、多西环素等；或呼吸氟喹诺酮类，如左氧氟沙星。

（4）肺炎衣原体肺炎

首选红霉素，也可以使用多西环素或克拉霉素治疗。

（5）病毒性肺炎

需要根据病毒类型选择不同药物。流感病毒可应用奥司他韦等，巨细胞病毒可应用更昔洛韦等，合并细菌感染时，可根据感染细菌类型选择合适的抗生素。

2、对症治疗

（1）氧疗与呼吸支持

存在低氧血症及高碳酸血症患者，需要通过导管或面罩吸氧，调整给氧浓度，维持血氧饱和度。

（2）咳嗽、咳痰的处理

对于以干咳为主的患者，可酌情使用镇咳药物，如甘草片；痰量过多或有脓痰时，可予祛痰药物，如氨溴索，也可使用气道雾化治疗促进排痰。部分患者应用此类药物可能出现心律失常，少数患者可能出现荨麻疹、胃肠道不适。

（3）发热的处理

适用于发热的患者，可采用物理降温，或使用退热药物，如布洛芬、洛索洛芬等。但退热药物可造成患者大量出汗，并增加消化道出血的风险。

（四）中医治疗

肺炎常见证候包括实证类（风热犯肺证、外寒内热证、痰热壅肺证、痰浊阻肺证）、正虚邪恋类 （肺脾气虚证、气阴两虚证）、危重变证类（热陷心包证、邪陷正脱证）3类8个证型，可在中医师指导下进行辨证治疗。

（五）其他治疗

营养支持治疗对肺炎患者的恢复很重要。肺炎患者食欲下降，可清淡饮食，如果因重症肺炎无法进食，可给予鼻饲胃肠营养乳剂。

肺炎的并发症

1、脓胸

是由于病菌侵入肺部后，产生脓性渗出液，形成化脓感染导致脓胸。主要表现为高热不退、呼吸困难加重、呼吸音减弱。治疗方法主要有抗感染治疗、胸腔闭式引流等。

2、脓气胸

是由于肺脏边缘的脓肿破裂，并与肺泡或小支气管相通，造成脓气胸。主要表现为呼吸困难突然加重、剧烈咳嗽、烦躁不安、呼吸音减弱或消失。治疗方法主要是抗感染治疗、胸腔闭式引流等。

3、肺大疱

由于肺泡结构受损，肺泡扩大、破裂形成肺大疱。体积小者无症状，体积较大者可引起呼吸困难。无症状者不需治疗，有症状者需要进行引流等治疗。

肺炎的预后情况

绝大多数由感染引起的肺炎都可在抗感染治疗下痊愈，非感染因素引起的肺炎，也多可在病因去除后治愈。

肺炎预后不留瘢痕，肺的结构和功能都能够恢复正常，但金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、真菌引起的肺炎可能导致肺组织坏死病变，形成空洞。

高龄、有长期大量吸烟史、慢性心肺基础疾病史、低蛋白病史的患者，通常住院时间较长，预后欠佳。

肺炎的危害性有以下几个方面：

1、肺炎时呼吸系统及全身症状强烈，严重影响患者生活、工作以及个人形象；

2、部分病原体引起的肺炎可以传染，例如各型冠状病毒、军团菌，造成不良的社会影响；

3、肺炎多发于体质虚弱者，也常引起老年人原有呼吸、循环系统等常见慢性病急性加重，是老年慢性病患者，及长期卧床，体质虚弱者间接/直接致死的常见原因。

肺炎的日常管理和病情监测

肺炎患者应注意保暖，避免受凉及劳累，根据医嘱规律服药，出现症状应及时治疗。治疗1个月后复查血常规、C反应蛋白及降钙素原；1~3个月复查肺部影像。

（一）饮食方面

1、痊愈前应尽量避免进食冰冷的饮食，并禁止饮酒；

2、食物最好富含热量、蛋白质，但是要清淡，不油腻；

3、多吃蔬果，以保证维生素C的摄入。

（二）生活方式

1、注意休息，适当运动；

2、避免受凉，室内温度18~20℃、湿度60%为宜；

3、戒烟；

4、避免接触其他感染患者，以防引起交叉感染；

（三）病情监测

1、患者应规律测量体温，发热＜38℃时，可以进行温水擦浴，物理降温；

2、观察咳嗽程度、咳痰性状、有无血丝；

3、糖尿病合并肺炎患者易出现高血糖症状，应密切监测血糖，根据血糖情况增减降糖药物；

4、高血压患者可出现血压不稳定，应适当增加血压测量次数，根据血压情况调整降压药物。

（四）注意事项

1、遵医嘱足量、足疗程用药，千万不要因为症状缓解而自行停药。如过早停药，肺部如果存在可繁殖的细菌将导致肺炎复发。

2、高龄肺炎患者往往缺乏肺炎的典型临床表现，可无发热和咳嗽，全身症状较突出，常常表现为精神不振、神志改变、食欲下降、活动能力减退等，需引起患者及家属警惕。

肺炎的预防

1、加强锻炼，增强体质，减少吸烟，室内通风；

2、流感高发季节避免长期处于人口密集区域；

3、高蛋白、高纤维饮食，保证维生素摄入；

4、有咳嗽、喷嚏时戴口罩或用纸巾、衣物遮挡口鼻可减少病原菌播散；

5、有心肺基础疾病人群特别注意防寒保暖。

6、注射疫苗

（1）注射肺炎疫苗，多为"23价肺炎球菌多糖疫苗"，可降低肺炎球菌感染的发病率和病死率，多数在秋、冬季注射。

（2）65岁以上老年人建议接种“13价肺炎球菌结合疫苗”联合“23价肺炎球菌多糖疫苗”，两种疫苗接种时间间隔应小于一年。

（3）注射流感疫苗，可减少病毒性肺炎发生。每年在流感季节前接种一次，多数在秋、冬季，免疫力可持续约一年。

（4）流感疫苗和肺炎疫苗联合使用，可以提升免疫效果。

就诊指南

1、如果出现呼吸困难、胸痛、持续发烧（体温＞39℃或更高）、持续咳嗽，应及时到医院就诊，尤其是年龄超过65岁老人、2岁以下儿童、有潜在健康状况或免疫系统功能减弱人群，更应尽早就医。

2、肺炎的严重程度需要综合评估。最简单的评估标准：对于成人选择CURB-65评分。

如果患者curb-65评分：0-1分，建议患者可以院外就诊治疗。curb-65得分：2分，建议患者可以短期的住院。curb-65评分≥3分，提示为重症肺炎，建议患者住院或者ICU治疗。

就诊科室：呼吸内科、感染科、急诊科、儿科、重症医学科等。

肺炎CURB-65评分法进行病情的评估：

总结：肺炎在临床上很常见，主要是病原微生物侵入机体引起的呼吸道炎症性疾病，有的病原微生物引起的肺炎还具有传染性。在机体免疫力低下、长期在空气污浊的环境、吸烟、劳累、特别是老人和儿童容易患病。提高自身免疫力、去除不良的生活习惯，做好个人防护（如戴口罩）可以避免发病。

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