硬膜外阻滞治疗腰椎间盘突出（腰椎间盘突出症的初步认识及保守治疗）

椎间盘为一类圆柱体、容器形结构，容器的上下底为软骨板（透明软骨组织），容器的壁为纤维环（纤维软骨组织），容器的内容物为髓核（由疏松的纤维软骨组织和大量的胶原构成的弹性胶状物质）。

对脊柱具有连接、稳定、增加活动及缓冲震荡的弹性垫作用。（容器容积的大小可通过纤维环的厚薄及高度变化来调节；髓核体积大小是通过与软骨板之间的水交换改变其含水量来调节的；正常情况下髓核的体积与容器容积是一致的，容器容积大小的调节较快，髓核体积大小调节的较慢，两者之间需要训练适应过程，否则将发生病理性改变。）

一般认为：

成人一个腰椎间盘平卧时承受压力为20kg（主要来自与脊柱稳定有关的肌肉力），躯干直立放松（坐立）状态时最少承受压力为270kg（来自头、颈、上肢和椎间盘平面以上躯干的重力，以及与脊柱稳定有关的肌肉收缩力） ，(胥少汀主编. 实用骨科学)举50kg重物时L4-5或L5-S1椎间盘承受压力为800kg（这个只是杠杆原理作用力（前后力臂比15：1）；Morris 1963年计算出体重170磅，举200磅时L5-S1椎间盘实际承受压力为2071磅。）（郭世绂主编.临床骨科解剖学.）如此大的压力作用于椎间盘这一容器形结构，它的强度直接决定它本身是否会损伤及损伤程度。

下图不同姿势下椎间盘受力示意图，按直立状态椎间盘受力100%。

（正常人从20~30岁开始，具体年龄与遗传有关。）

1纤维环退变：

纤维环在力的经常性不均匀作用下变薄弱、出现断裂裂隙及弹性下降。

2髓核退变：

含水量下降（正常人从出生的90%下降到成人的70%，病变的髓核更低。）、原减少及纤维软骨组织增多、髓核组织整体组成不均柔韧性下降（不再能均匀传力）。

在出生时，椎间盘拥有直接的血供穿过软骨终板和纤维环，这些血管在出生后几年逐渐萎缩，而成年人则没有明确的血供。

从20岁以后椎间盘即开始退变，水合作用下降，髓核逐渐脱水，弹性和膨胀能力降低，在椎体间压力和扭转力的复合作用下髓核易发生破裂，导致椎间高度丢失和潜在的椎体间相对不稳定。

有学者报道，来自椎体的血管在出生后第8个月就开始退化，20-30岁时完全闭塞，右学者认为，人在25岁时，椎间盘就无血管了。

故一般认为，成年人的椎间盘是一个无血管的组织。成年后椎间盘的营养代谢主要通过软骨终板弥散、纤维环弥散等途径来进行。

腰椎间盘突出症是椎间盘的变性，纤维环部分或全部破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所产生的一种综合征。

• 膨出：纤维环完整，髓核因压力而向椎管内呈均匀性隆起。

• 突出：纤维环内层破裂，但最外层完整，髓核通过破裂的通道突向椎管，形成局限性隆起。

• 脱出：纤维环完全破裂，髓核组织通过破口突入椎管，部分在椎管内、部分尚在纤维环内。

• 游离 ：髓核组织从纤维环破口完全脱入椎管，在椎管内形成游离的组织。

• Schmorl结节：当上下软骨板发育异常或后天损伤后，髓核可突入椎体内，在影像学上呈结节样改变，由于此类型对椎管内神经无压迫，因此常无神经症状。

腰椎间盘突出症的病史常为反复发作的下腰痛和臀部、下肢疼痛，短期休息后缓解。疼痛可由于弯腰而突出加重，表现为突然出现的比腰痛更为剧烈的疼痛，大多数的根性疼痛是由于椎间盘髓核组织突出压迫神经引起，表现为出现与腰痛的疼痛程度相当或比腰痛更严重（可见于许多病例）的腿痛。这种疼痛是间歇性的，活动时，特别是坐位时加重。

大多数病人认为腰腿痛与创伤有关，但通常仔细询问病人后发现，在严重的腿痛发生前，病人已有几个月或几年的间断腰痛病史。在大多数情况下，腰痛的发作相对短暂，休息后疼痛缓解。疼痛常因用力、重复的弯腰、扭转或举重而诱发，在这些病例中，不能问出诱发疼痛加重的因素。

尽管可通过病史和物理检查做出腰椎间盘突出症的诊断，但仍需要进行影像学检查以排除其他的病变，如肿瘤或感染。普通X线片在诊断方面的作用有限，因为它无法显示椎间盘的突出或其他脊柱内损伤，但可以显示感染、肿瘤或其他的异常，当前，腰椎间盘突出最有效的检查手段是MRI。根据病史、症状、体征及X线平片可作出初步诊断，结合CT、MRI，能更准确作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断。

治疗：

1. 卧床休息，口服非甾体类消炎止痛药及局部药物治疗，可以辅以激素类药物及肌松药，康复功能锻炼。

2. 腰椎硬膜外注射治疗：是指将少量的抗炎药物，通常是糖皮质激素注射进入腰椎管内，神经根周围，来直接快速消除神经根周围炎症，

北美脊柱外科学会推荐：

•推荐等级：A

附：美国预防医学工作组 (U.S. Preventive Services Task Force) 的推荐评价标准：

• A 级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为；

• B 级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为；

• C 级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑；

• D 级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益；临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为；

• I 级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。

适应症：腰椎间盘突出症、急性椎间盘破裂尤其对药物治疗效果不佳的急性椎间盘突出、神经根型症状、局限性肌筋膜疼痛、急性腰腿疼患者的疗效最好。

德尔康尼骨科医院注射治疗流程：

1. 完善常规检查。

2. 填写患者一般信息及《注射治疗疗效观察表》 、签注射治疗同意书。

3. 无明显注射禁忌，进行注射治疗。

4. 治疗后留观1-2小时，相关对症治疗。

5. 离院：患者续填《注射治疗疗效观察表》。

6. 按预约时间复诊，携带影像资料和《注射治疗疗效观察表》 。

北京德尔康尼骨科医院宣

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