慢阻肺在全世界的发病概况（慢阻肺的诊断争议）

2020年5月，《自然》刊发评论文章，建议重新定义慢阻肺并制定新的诊断标准，其主要依据来自COPDgene队列的观察结果，包括部分患者有慢性气道症状，且胸部CT显示已有明显的气道炎症（气道壁增厚）和/或肺部结构破坏（肺气肿），但肺功能未达到现行慢阻肺诊断标准，近40%在5年后进展至晚期慢阻肺，目前基于肺量计测定的诊断方法并不是预测慢阻肺恶化和死亡的最佳指标，CT显示肺气肿和气道炎症是疾病进展和病死率的最佳预测因素。针对这个问题，北京大学第三医院陈亚红教授在中华医学会呼吸病学年会-2020第二十一次全国呼吸病学学术会议介绍了“从队列研究看慢阻肺诊断争议”。

GOLD2020慢阻肺的诊断标准不变

1. 临床病史

（1）症状表现：呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰

（2）危险因素：宿主因素、吸烟、职业粉尘和化学物品、室内/室外污染

2. 肺功能

通过肺功能结果明确诊断。持续性气流受限的依据：支气管扩张剂后FEV1/FVC＜0.70

诊断慢阻肺时，应结合临床病史以及气流受限的依据明确诊断。

慢阻肺的初始评估：综合评估体系不变

图1 慢阻肺初始综合评估体系

2016年ATS慢阻肺辩论赛

1. 正方观点：将GOLD 0规在慢阻肺分期势在必行

• 现在吸烟者或戒烟者有呼吸道症状的人群即使肺功能正常也存在急性加重、活动受限和HRCT异常改变。

• 目前采用固定FEV1/FVC 比值来定义气流受限对老年人存在过诊，而对年龄小于45岁的人群则存在漏诊。

2. 反方观点：慢阻肺不应该包括GOLD 0期

• GOLD 0 期对是否发展为COPD的预测价值有限；

• 将有慢性咳嗽、咳痰症状而肺功能无气流受限的群体作为GOLD 0期，可能延误其他呼吸系统疾病的诊断。

点评

• 慢阻肺的诊断和治疗前移，是将来慢阻肺防控的突破。

• 单一功能检测手段对慢阻肺的诊断是远远不够的，如何全面的诊断、评估慢阻肺？

• 药物干预对GOLD 0期的临床意义如何？

• 在原有GOLD 0 期定义的基础上丰富其内容，可能更具有临床价值，当然这需要更多的研究。

证据列举

1. GOLD2017第一章

肺功能正常的吸烟者存在临床症状和影像学异常-GOLD 0期

• 现在吸烟者或戒烟者肺功能正常但有症状的人群，存在急性加重、活动受限和HRCT下气道增厚，以及肺功能FEV1、FVC的轻度降低的证据，在目前没有任何循证医学的情况下，他们使用一些治疗呼吸道疾病的药物

• 临床上有明显呼吸系统症状的现在吸烟者和戒烟者，肺功能检查可能正常，但是胸部CT却显示存在一定程度的气道壁增厚、肺气肿以及气体陷闭，此外，其肺功能FEV1也存在轻度的下降尚未达到慢阻肺的肺功能诊断标准。

图2 肺功能正常的现在吸烟者或戒烟者存在急性加重

2. 有吸烟史、呼吸道症状者，即使肺功能储备良好，仍会发生急性加重事件

一项观察性研究中纳入2736例目前或既往吸烟者、从不吸烟者，使用CAT评分评估呼吸道症状并进行肺功能检测。

图3 研究结果显示，目前或既往吸烟的有症状者，即使肺功能储备良好，未满足慢阻肺诊断标准，仍可发生急性加重事件、活动受限和气道病理改变。

3. 谨慎对待吸入支扩剂后FEV1/FVC介入0.6-0.8的患者

图4 基线肺功能越接近正常，发生诊断不确定性和解除的概率越大

肺功能检查时，若支扩剂后FEV1/FVC介入0.6-0.8，应在另一场合再次测量以确诊。若初次FVV1/FVC＜0.6，则随后不太可能自发升高至0.7以上。

4. 2018 ATS关注问题：慢阻肺的定义和诊断标准

• 无症状慢阻肺的临床特征和意义

• 早期慢阻肺的定义

• 争论焦点-依据气流受限诊断和治疗慢阻肺是否足够

5. 无症状慢阻肺

4月10日发表于国际医学权威杂志《柳叶刀》的文章认为，超过60%患者没有咳嗽、咳痰、喘息等症状。无症状患者主要依靠肺功能检查以发现诊断慢阻肺。肺功能检查是慢阻肺筛查及诊断的关键手段。

无症状、疾病早期更易漏

图5 该研究是一项基于人群的队列研究。纳入了1403例＞40岁的成年人，评价肺功能的诊断情况：通过肺功能检查和既往病史分为正确诊断、漏诊、过度诊断和无慢阻肺人群。

早期慢阻肺患者小气道结构已经发生改变

图6 OCT成像检测与COPD分级的关系及联合虚拟导航技术和EB-OCT探查外周气道

肺量计正常但弥散功能下降的吸烟者发展为慢阻肺的发生率更高

肺量计检测正常，与弥散功能正常的患者相比，弥散功能下降的患者慢阻肺的发生率更高，见下表。

总结

• 早期/轻度慢阻肺很常见，两者易混淆，诊断关口前移是关键

• 扩张后FEV1/FVC＜0.7是目前的金标准，但对于早期患者，其他指标（如功能影像组学、小气道功能、弥散功能、OCT等）对诊断和预后判断可有帮助

• 期慢阻肺的表型和内型需要进一步研究

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