胸痛的评估及危险程度的识别（BP讲堂--胸痛的鉴别诊断）

1病史，今天小编就来聊一聊关于胸痛的评估及危险程度的识别?接下来我们就一起去研究一下吧!

胸痛的评估及危险程度的识别

1

急性冠脉综合征

病史

胸部正中压迫感、挤压感或沉重感；放射至颌部或上肢；伴随恶心、呕吐、呼吸困难、头晕和乏力；休息或快走（渐进性）时发生；危险因素：吸烟、年龄（男性＞45岁、女性＞55岁）、有早发冠心病、高血压、高脂血症、糖尿病、卒中或外周动脉病家族史；女性、老年人（＞75岁）和糖尿病患者可能更容易出现非典型心绞痛症状，例如恶心或呼吸困难。

查体

检查可能正常；颈静脉扩张、S4奔马律、全收缩期杂音（二尖瓣返流）、双肺底罗音；低血压、心动过速、心动过缓或根据缺血严重程度的血氧含量下降。

首要检查

心电图（ECG）: ST段抬高心肌梗死 (STEMI)：至少2个解剖学上相邻的导联ST段抬高＞1mm或新发的左束支阻滞；非ST段抬高型心肌梗死 (NSTEMI) 或不稳定型心绞痛：非特异性；ST段压低或T波倒置

胸部X射线检查: 正常或者出现心衰表现，如肺血增加

心肌酶: STEMI和NSTEMI时升高，不稳定型心绞痛不升高

其他检查

B型利钠肽: 超过99%的正常

冠状动脉造影术: STEMI：冠状动脉严重阻塞；NSTEMI和不稳定型心绞痛：冠状动脉狭窄的证据

2

稳定性心绞痛

病史

可能已知冠状动脉疾病病史；劳累时感胸部不适；使用硝酸甘油或休息后缓解；强度、频率和持续时间无变化；无伴随发汗、恶心/呕吐或呼吸短促；危险因素：吸烟，年龄（男性＞45岁、女性＞55岁），早发CAD、高血压、高脂血症、糖尿病、卒中或外周动脉疾病家族史

查体

可无冠心病特异性发现，若存在外周血管病可发现脉搏异常

首要检查

心电图（ECG）: 无急性改变；可存在既往心肌梗死证据，如Q波

胸部X射线检查: 正常或心脏扩大

心脏生物标志物: 不升高

其他检查

负荷试验: 运动期间或运动之后心电图ST段水平或下斜型压低或ST段抬高≥1mm为缺血阳性表现。高危病变：局部室壁运动异常及左心室功能障碍

冠状动脉造影术: 冠状动脉狭窄证据

CT冠状动脉造影: 识别狭窄

3

肺炎

病史

咯痰或干咳、发热、胸膜痛伴呼吸短促；可能存在寒颤、肌痛或关节痛；可能有近期旅行或传染病接触史

查体

心音减弱、罗音、哮鸣音、支气管呼吸音、叩诊浊音，有严重肺实变时触觉震颤增强

首要检查

胸部X射线检查: 肺浸润；支气管充气征；胸腔积液

其他检查

白细胞 (WBC) 计数: 白细胞增加伴左移（中性粒细胞计数增加）

痰培养: 尽管能确定致病微生物，但同样不敏感和不特异

血培养菌: 尽管能确定致病微生物，但同样不敏感和不特异

4

病毒性胸膜炎

病史

病毒性疾病（肌痛、全身不适、鼻溢、咳嗽、鼻充血、低热）的前驱症状；与其他明显传染病患者的接触史

查体

胸膜摩擦音伴或不伴随低热；如果胸膜炎伴随软骨膜炎或胸膜痛，胸部触诊可反复出现压痛。

首要检查

胸部X射线检查: 通常正常，胸腔积液少见

其他检查

全血细胞计数 (full blood count, FBC): 正常，或淋巴细胞为主的白细胞计数增多

5

胃食管反流病

病史

可能有胸痛，通常在进食大量或油腻食物后出现胸骨后烧灼感，仰卧时明显，坐起减轻；服用抑酸剂后症状减轻；反流症状

查体

体格检查无特异性发现

首要检查

治疗试验: 短期质子泵抑制剂治疗后症状减轻，但是在推测GORD并开始试验性治疗之前，应考虑进行心脏检查以排除心源性病因

其他检查

食管胃十二指肠镜检: 食管炎症或糜烂

6

肋软骨炎

病史

局灶性胸壁痛，可存在已知引起疼痛的损伤；打喷嚏、咳嗽、深吸气或胸部屈曲时疼痛加重

查体

胸壁触诊疼痛可反复发作，特别是肋骨软骨交界处

首要检查

胸部X射线检查: 无特异性发现

其他检查

7

焦虑或惊恐障碍

病史

尖锐的胸痛伴随焦虑、眩晕或昏厥、心悸、出汗、颤抖、恐惧死亡或接近精神错乱、感觉异常、寒战或潮热、气喘急促或哽咽感

查体

除过度换气外其他检查均正常

首要检查

心电图（ECG）: 正常

其他检查

胸部X射线检查: 正常

HADS（医院焦虑和抑郁量表）评分: 评分可能＞11

罕见

1

肺栓塞

病史

胸痛的疼痛尖锐及具有胸膜炎性特点；呼吸短促；发展成肺梗死可出现咯血；大块肺栓塞可导致晕厥；危险因素：不能活动的既往史、矫形手术史、口服避孕药用药史、既往肺栓塞病史、血液易凝状态或近期长途旅行；单侧小腿红肿、疼痛提示深静脉血栓形成；使用改良的Wells标准有助于筛查危险因素和提示高度疑似的临床特征

查体

可能存在心动过速、响亮的P2、右侧S4奔马律、颈静脉怒张，发热、右心室抬举样搏动；大块肺栓塞可引起低血压

首要检查

心电图（ECG）: 窦性心动过速；通常非特异性，但可能显示S1、Q3和T3形态

D-二聚体: 如果阳性则无特异性；肺栓塞可能性低患者如检查阴性可排除肺栓塞诊断

胸部X线 (CXR): 可能显示肺血管系统阶段性灌注减低（韦斯特马克征）；可能显示胸膜腔积液

CT肺血管造影术: 可能识别肺循环血栓

其他检查

超声心电图检查: 可能显示急性右心室扩张或运动减低

通气/灌注 (V/Q) 扫描: 可能显示通气/血流比例失调

肺血管造影术: 可能识别肺循环血栓

2

心包炎

病史

通常有病毒感染的前驱症状；剧烈的胸膜炎样胸部不适，卧位时加重而坐起后减轻；伴随干咳、发热、肌痛或关节痛；既往史中存在可能的病因，例如放射暴露史、胶原血管病、近期心肌梗死或尿毒症

查体

心动过速和摩擦音；颈静脉怒张和奇脉提示积液导致填塞。

首要检查

心电图（ECG）: 心电图弥漫性ST段上凹型抬高伴PR段压低；心电图随时间演变

其他检查

胸部X射线检查: 通常正常；心包积液时心脏轮廓增大（球形心）

超声心电图检查: 正常或显示少量积液

8

3

心脏压塞

病史

潜在病史如心肌梗死、主动脉夹层或外伤；可能由甲状腺功能减退症或心包炎隐匿演变所致；眩晕；呼吸困难；乏力

查体

低血压、颈静脉怒张、心音低钝；奇脉（吸气时动脉血压下降≥10mmHg）

首要检查

心电图（ECG）: QRS低电压；心脏电交替；其他变化取决于潜在病因（如急性心肌梗死时ST段抬高或心包炎时ST段非特异性改变）

胸部X射线检查: 球形心脏（如有大量积液）

超声心电图检查: 心包积液引起的大血管、心房和心室塌陷

其他检查

4

主动脉夹层

病史

急性胸骨后撕裂样疼痛、放散至背部肩胛间区；疼痛可随撕裂扩展而转移；继发于主动脉边支阻塞引起的卒中、急性心肌梗死；急性主动脉瓣返流导致的呼吸困难；心脏压塞导致的低血压；高血压、马凡综合征、Ehlers-Danlos综合征或梅毒史

查体

双侧上肢脉搏或血压不等；主动脉瓣返流引起的新发舒张期杂音；夹层并发心脏压塞时心音低沉；颈动脉或椎动脉受累导致的新发局灶性神经系统病变

首要检查

胸部X射线检查: 纵隔增宽

首要检查

经食管超声心动图: 升主动脉或降主动脉中的假腔或皮瓣；新主动脉瓣反流或心包填塞

胸部CT对比: 升主动脉或降主动脉中的假腔或皮瓣

磁共振血管造影: 升主动脉或降主动脉中的假腔或皮瓣

5

主动脉狭窄

病史

年龄大于60岁；典型心绞痛；胸痛通常呈渐进性；呼吸短促；（严重时）晕厥；严重主动脉狭窄和心力衰竭患者心原性休克和猝死风险高

查体

收缩期射血杂音向颈部放散；S2闭塞提示重度狭窄；触诊颈动脉搏动上升支延迟

首要检查

心电图（ECG）: 左心室肥厚的电压标准；P波增大提示左心房扩大

其他检查

胸部X射线检查: 主动脉瓣钙化；肺水肿

超声心动图: 主动脉瓣瓣叶偏移；主动脉瓣跨瓣血流速度加快；可能出现左心室收缩功能障碍

6

二尖瓣脱垂

病史

通常无症状，但可引起心悸、胸痛、呼吸困难、头痛或乏力

查体

心尖部收缩中期喀喇音和收缩期晚期杂音

首要检查

心电图（ECG）: 通常正常，也可出现心房颤动或其他心律失常

其他检查

胸部X射线检查: 通常正常，也可出现肺动脉增宽或左心房增大

超声心动图: 二尖瓣返流和二尖瓣脱垂

7

气胸

病史

急性、胸膜炎性胸痛、呼吸短促；原发自发性气胸多发于20至40岁；继发自发性多见于慢性阻塞型肺病患者；外伤性多由于急性外伤或医源性；急剧增加可诱发休克（张力性气胸）

查体

呼吸音消失、叩诊共振增强；颈静脉扩张、气管移位，张力性气胸可引起低血压（由于大血管受损）

首要检查

胸部X射线检查: 胸膜腔气体、可见塌陷的肺胸膜线或纵隔移位

其他检查

8

肺动脉高压

病史

活动时似心原性胸痛、呼吸困难；右心衰竭症状如下肢水肿、腹胀或腹水；严重时可发生晕厥

查体

第二心音肺动脉瓣成分 (P2) 增强；可闻及第二心音；右心室抬举样搏动；下肢水肿；颈静脉怒张

首要检查

心电图（ECG）: 心电轴右偏；右心室肥厚或右心房扩大

其他检查

胸部X射线检查: 肺动脉段增大、膨出

超声心动图: 三尖瓣返流；估测右心室收缩压＞35mmHg；右心室和右心房扩张；心包积液

9

消化性溃疡 (PUD)

病史

胃溃疡：餐后5至15min发作的腹上部疼痛或烧灼感，每次可持续数小时；十二指肠溃疡：腹上部疼痛进食后减轻，餐后1至4h再发；抑酸剂可减轻所有溃疡痛；危险因素：吸烟、非甾体抗炎药和长期摄入酒精

查体

上腹部压痛；如大量出血可出现心动过速、低血压和结膜苍白

首要检查

食管胃十二指肠镜检: 胃或十二指肠糜烂或溃疡形成

其他检查

幽门螺杆菌呼气试验: 可呈阳性

10

食管痉挛

病史

胸骨下压榨样疼痛，常伴随吞咽困难，但疼痛并非总是与吞咽相关，吞咽困难可由过冷或过热食物激发，三硝酸甘油酯可缓解疼痛

查体

无特异性发现

首要检查

钡餐: 钡餐检查示螺丝锥或串珠样表现

其他检查

食管压力测定: ＞30%湿吞咽同时食管收缩

11

急性胆囊炎

病史

右上腹痛，放散至肩胛间区或右肩，伴恶心和呕吐，发热、食欲减退伴随疼痛，腹膜炎征象如腹部反跳痛。

查体

右上腹压痛（莫非氏征），胆囊穿孔时腹部强直和僵硬，胆囊炎早期很少出现黄疸

首要检查

肝功能检查: 碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转肽酶升高

全血细胞计数 (full blood count, FBC): 白细胞增多伴随核左移

腹部超声检查: 观察胆囊周围液体、胆囊增大、胆囊壁增厚和胆石

其他检查

羟基亚氨基二乙酸扫描: 因胆管阻塞胆囊摄取放射性核素减少

12

胰腺炎

病史

上腹或脐周痛，放散至背部；疼痛可剧烈；伴随恶心和呕吐；饮酒或胆石症史

查体

心动过速、低血压、发热、急性痛苦面容；脐周瘀斑（Cullen征）和肋腹侧瘀斑（Grey-Turner征）

首要检查

血清脂肪酶: 正常值上限的两倍

其他检查

全血细胞计数 (full blood count, FBC): 白细胞增多症

电解质和肾功能: 肌酐升高，阴离子间隙增宽

动脉血气分析 (ABG): 酸中毒，pH值降低

腹部超声检查: 确定可能病因，如胆石症

腹部CT扫描: 胰腺炎严重程度分期；胰腺坏死；假性囊肿

13

带状疱疹

病史

在胸部单侧特定的皮肤分布区域烧灼样疼痛，可在皮疹出现前发生，并可持续超过1个月

查体

红斑基础上的水疱疹，呈单侧皮节分布

首要检查

通常无需特殊检查: 依赖临床诊断

其他检查

病毒拭子培养和PCR检测: 培养，免疫荧光法或PCR检测水痘带状疱疹病毒阳性

14

胃炎

病史

消化不良/上腹不适；恶心、呕吐、食欲不佳；服用非甾体抗炎药物或酒精滥用史；幽门螺杆菌感染史，既往胃或腹部外科手术史

查体

可存在上腹胃部不适；可存在与维生素B12缺乏和恶性贫血相关的体征（如神经系统检查异常、认知损害、口角炎、萎缩性舌炎）

首要检查

幽门螺杆菌尿素呼气试验: 阳性幽门螺杆菌感染

其他检查

内窥镜: 结果不定；可有萎缩或糜烂

胃粘膜活检: 结果不定；可有幽门螺杆菌阳性，有幽门螺杆菌急慢性胃炎特征

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