阴道镜检查病理诊断（阴道镜检查结合它）

什么是阴道镜检查？

阴道镜是介于肉眼和低倍显微镜之间的1种内窥镜[1]。通俗地讲，阴道镜就相当于一个升级版的放大镜，可以将图像放大6～40倍，能更清楚地观察宫颈、阴道和外阴病变。

阴道镜检查的作用和目的

阴道镜检查是通过阴道镜实时可视化评估子宫颈，尤其是子宫颈转化区( transformation zone，TZ)，以发现子宫颈上皮内瘤变( cervical intraepithelial neoplasia，CIN) 或鳞状上皮内病变( SIL) 和浸润癌。当然，阴道镜还可对阴道、外阴、肛门及肛周等进行评估。阴道镜检查的主要目的是通过检查下生殖道部位的上皮以及血管，发现肉眼不能识别的癌前病变或评估可疑的肿瘤样病变[2]。

目前阴道镜检查已经成为子宫颈癌防治三阶梯程序——“子宫颈癌筛查-阴道镜检查-组织学诊断”中的重要环节。阴道镜检查后应根据子宫颈癌筛查结果、阴道镜诊断以及子宫颈取样( 活检或子宫颈管搔刮) 的组织病理检查结果综合分析制定决策。

影响阴道镜检查准确性的相关因素[2]：

• 受检者的年龄及雌激素水平;

• 转诊阴道镜检查时子宫颈细胞学和高危型 HPV 型别的检查结果;

• 子宫颈病变累及的范围;

• 子宫颈癌前病变的病理类型;

• 阴道镜检查的充分性;

• 活检部位的数量;

• 阴道镜检查医师的经验和操作流程的规范性。

什么时候需要做阴道镜检查？

阴道镜检查的适应症[3]：

• 子宫颈细胞学检查LSIL及以上、或ASCUS伴高危型HPV阳性或AGC者。

• HPV检测16或18型阳性者，或其他高危型HPV阳性持续1年以上者。

• 子宫颈锥切术前确定切除范围。

• 可疑外阴皮肤病变；可疑阴道鳞状上皮内病变、阴道恶性肿瘤。

• 子宫颈、阴道及外阴病变治疗后复查和评估。

• 宫颈癌初筛为HPV E6/E7 mRNA检测阳性者[4]。

阴道镜检查的不足

阴道镜检查有一定的主观性，有数据表明，阴道镜检查的假阴性率(遗漏高级别病变或浸润癌的比例)为13%～69%，其准确性取决于检查者的专业知识和技能[2]。

Cong Q等发现，经阴道镜引导下活检诊断为HSIL、AIS 及持续 LSIL 的患者中， 经进一步LEEP术后病理可以发现有 5. 98% 的子宫颈浸润癌遗漏；毕蕙等发现阴道镜下活检病理CIN2 者可以遗漏2.2%(14/630) 的浸润癌；吕卫国等曾经分析了153例阴道镜下活检为 HSIL的患者，其LEEP术后最终病理诊断18例有子宫颈浸润癌， 漏诊率达11. 8% (18/153) 。有研究发现，阴道镜检查诊断高级别及以上病变的敏感性为66. 2%，46. 7%的患者的病变程度可能被低估；同时，临床症状、细胞学结果、阴道镜诊断、活检数量等因素可能是经阴道镜活检诊断HSIL不足的预测因素[5]。

如何减少阴道镜检查的主观性？

阴道镜检查的准确性直接影响了宫颈癌前筛查的灵敏度。因此找到一种更有效的标记物用于宫颈癌风险评估显得尤为重要。刘丽等[6]研究发现，E6/E7 mRNA 表达阳性的女性，即使阴道镜检查结果为阴性，1年后随访发现，E6/E7 mRNA 阳性者CINⅡ （包括CINⅡ、CINⅢ和宫颈癌）发生率为 11.01%（12/109）。黄志伟等[7]对阴道镜检查阴性的1586例宫颈炎性疾病患者，随访1年后结果显示, 886例E6/E7 mRNA阳性患者发生CINⅡ 97例，发生率为10.95%，HR-HPV检测率为46.95%；700例E6/E7 mRNA 阴性患者发生CINⅡ 15例，发生率为2.14%，HR-HPV检测率为7.14%。表明 E6/E7 mRNA表达阳性患者的HR-HPV检出率更高，CINⅡ 病变风险更高。

阴道镜在宫颈癌早期筛查中发挥着重要作用，通过阴道镜检查可直观探查病变部位，并取样病灶组织进行活检，可提高阳性诊断率。阴道镜检查虽然可将组织放大观察，但不能观察到宫颈管内的病变组织。同时存在一定的主观性且可重复性较低，阴道镜将CINⅡ级或以上误诊为 CINⅠ级的可能性仍然存在[8]。因此，即使阴道检查阴性的患者，也具有病变进展的风险，可考虑结合HPV E6/E7 mRNA检测，评估宫颈病变的进展风险，及早发现并治疗CINⅡ 。

参考资料：

[1]陈飞, 尤志学, 隋龙,等. 阴道镜应用的中国专家共识[J]. 中华妇产科杂志, 2020, 55(7):7.

[2]王瑾晖、陈飞、沈铿. 子宫颈癌筛查中如何正确及准确运用阴道镜检查[J]. 实用妇产科杂志, 2020, 36(10):3.

[3]谢幸,孔北华,段涛,主编.妇产科学[M].9版.北京:人民卫生出版社,2018:184-187..

[4] WHO guideline for screening and treatment of cervical pre-cancer lesions for cervical cancer prevention, second edition: use of mRNA tests for human papillomavirus (‎HPV)‎. https://www.who.int/publications/i/item/9789240040434.

[5]颛佳, 张岱, 毕蕙. 阴道镜下活检遗漏子宫颈浸润癌的阴道镜图像特点分析[J]. 中国性科学, 2019(8).

[6]刘丽, 张庆元, 陈育梅,等. E6/E7mRNA表达在阴道镜检查阴性女性宫颈上皮内瘤变随访评估中的价值[J]. 浙江医学, 2016(18):3.

[7]黄志伟. E6/E7 mRNA表达在阴道镜检查阴性女性宫颈上皮内瘤变随访评估中的价值分析[J]. 中国实用医药, 2019, 14(30):2.

[8]徐小兰, 谢鹏省, 罗波涛. 宫颈活检联合阴道镜检查在宫颈癌早期筛查中的作用分析[J]. 基层医学论坛.

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