溃疡性结肠炎诊断指导（溃疡性结肠炎诊断）

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美国胃肠病学会发布了溃疡性结肠炎（UC，一种在全世界范围内发病率不断增加的特发性炎症性疾病）的诊断和治疗的新指南。

新的指南

在上一次（十年前）美国胃肠病学会发布指南之后，越来越多的新兴疗法与设备的出现早已使溃疡性结肠炎的长期管理远比指南覆盖的情况更复杂。“现在，对溃疡性结肠炎的长期管理目标的最优解是长久的维持其在无需使用类固醇激素的缓解期，同时给予患者适当的社会心理支持，使其拥有正常的高质量健康生活，此外，做好预防措施，以免患者需要再次住院、进行手术和发生癌症 。”芝加哥大学医学博士David T. Rubin及其同事在美国胃肠病学杂志上写道。

指南作者指出，对于直肠出血和有肛门坠胀感的患者也应考虑其是否存在UC，并且应该及时排除感染性原因——尤其是艰难梭菌感染（Clostridioides difficile）。还需要通过下消化道内窥镜检查和组织学活检评估病变的程度——病变范围可能从单纯的直肠炎到超出结肠脾曲的大面积的病变。

指南提出了一种新的对溃疡性结肠炎严重程度分级的系统，根据此系统，UC可分别被划分为轻度、中重度和暴发性的溃疡性结肠炎。轻度UC的定义是：患者每天大便次数少于4次，间歇性出血，Mayo内镜下评分（Mayo endoscopy subscore ）为1，C反应蛋白（CRP）升高，血红蛋白正常，粪便钙卫蛋白（FC）在150至200μg/ g之间。中度至重度UC的定义是：患者每天大便次数超过6次，频繁便血，CRP升高，红细胞沉降率（ESR）高于30 mm /小时，血红蛋白低于正常值的75％，Mayo内镜下评分（Mayo endoscopy subscore ）为2或3。暴发性溃疡性结肠炎的定义是：患者每天大便次数超过10次，粪便钙卫蛋白（FC）在150至200之间，ESR高于30，Mayo内镜下评分（Mayo endoscopy subscore ）为3，并且患者需要接受输液治疗。

然后，作者提出了UC的长期管理的一系列目标，把重点放在控制症状，正常化肠蠕动频率和缓解组织学病变的严重性上。由于UC的慢性特征，治疗方法必须包括预防因为治疗而产生的毒性症状，并应解决与UC共存的可能的抑郁和焦虑。（抑郁和焦虑症状在UC患者中是非常常见的。）

轻度活动性UC的治疗

轻度活动性UC的诱导治疗可以从对直肠进行5-氨基水杨酸盐治疗开始，若用此方法患者仍未达到缓解，可让其口服类固醇，优选布地奈德（首过代谢高且副作用少）。应在6周内评估个体对诱导治疗的反应。

益生菌和粪便移植等其他疗法疗法在早期的研究中也显示出了不错的前景，但仍需要接受进一步的研究。

中度至重度活动性UC的治疗

对中度至重度活动性UC进行诱导治疗，应建议患者口服糖皮质激素，但不建议单独使用甲氨蝶呤或硫嘌呤。也可给予患者抗肿瘤坏死因子（TNF）药物英夫利昔单抗（remicade）、阿达木单抗（humira）和格利木单抗（simponi），或尝试新药物维多珠单抗（entyvio）和托法替尼（xeljanz）（维多珠单抗是一种针对肠道粘膜免疫系统的抗整合素药物，而托法替尼是一种针对janus激酶的口服小分子。）

“在部分人群中，在使用作用于全身的抗TNF治疗药物或Janus激酶抑制剂这样的小分子治疗之前，考虑使用维多珠单抗作为肠道选择性的抗整合素治疗也是一个不错的选择。”Rubin及其同事建议道。

然而，他们指出，对于有肠外表现的患者，更作用更广泛的全身性药物可能是一种更好的方法。

一旦病情进入缓解期，应为患者制定策略使其维持在这个阶段。作者强调此时不应全身性使用糖皮质激素。对药物的诱导治疗反应良好的患者，可以保持继续使用抗TNF药物、维多珠单抗或托法替尼。

急性、重度UC住院患者的护理

该指南的下一部分的关注点在于急性、重度UC住院患者的护理。这些患者应进行粪便检查以排除C. diff感染，此外，最好在入院后24小时内进行乙状结肠镜检查以评估病变严重程度并测试巨细胞病毒感染。

对急性、重度UC住院患者的治疗应使用甲基强的松龙或氢化可的松，若患者在3至5天内对静脉注射皮质类固醇的疗效无反应，应给予英夫利昔单抗或环孢菌素进行挽救治疗，并咨询外科医生是否应该进行手术。一般而言，手术的适应征为UC合并中毒性巨结肠、肠穿孔或严重出血等严重并发症。

结直肠癌的预防

指南的最后一节涉及结直肠癌预防，被诊断为UC的患者应在8年后开始做结直肠癌筛查，最近的数据表明恶性变化也可能发生在早期。每隔1至3年应重复一次结肠镜检，具体频率取决于年龄，疾病持续时间和炎症程度等危险因子的多少。与UC相关的结直肠癌的典型病变是扁平的和扩散的，而不连续的和腺瘤样的病变在UC的背景下癌变的可能性较低。

医脉通编译整理自：Nancy Walsh. New Ulcerative Colitis Guidelines Address Growing Complexity

——Last ACG recommendations came out a decade ago, when physicians had fewer tools and treatment options. MedPage Today. 2019.03.

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