护士发生差错事故的原因（引以为戒这例差错事故）

药物容量、浓度发生差错！为什么？

5-氟尿嘧啶（5-FU）是临床上治疗消化道恶性肿瘤的常用药物之一，它对于增值周期的细胞有明显的抑制作用，而对于静止期的肿瘤细胞基本没有作用，故又称为周期特异性抗肿瘤药物。5-氟尿嘧啶（5-FU）体内半衰期为20～30min，具有时间依赖性，临床上采用高浓度、小剂量、长时间静脉持续给药，通过维持恒定的血药浓度而增强抗癌活性，不仅减少化疗的毒副反应，而且也获得最佳的疗效。

案例回顾

医生开具医嘱0.9%氯化钠注射液200ml 氟尿嘧啶注射液2.5g（100ml），注入化疗泵内，泵速为6.5ml/h，维持约46h。静脉用药配制中心(PIVAS)接收该医嘱后，经过一系列PIVAS工作流程(见图1)，将药液送至病房。

二日后，病区反映在化疗泵无障碍（本案例使用的全自动化疗泵为爱朋ZZB-300。该化疗泵由驱动装置和输液装置组成，标称容量为300ml）的状态下，该化疗泵实际输注时间仅维持了30h。

静脉药物配制中心获悉情况后,询问当班护士了解冲配情况，在调查过程中发现此次差错系冲配护士在冲配过程中少抽取100ml氯化钠注射液所致。

图1 PIVAS核对流程

原因分析

本案例是护士在执行氟尿嘧啶化疗泵医嘱时，对标签上的内容理解错误，将医嘱0.9%氯化钠注射液200ml 氟尿嘧啶注射液2.5g（100ml）错误地理解为0.9%氯化钠注射液 氟尿嘧啶注射液总液量为200ml，化疗泵内少加了100ml 0.9%氯化钠注射液，导致药物配制容量及浓度发生差错。且护士未能严格执行三查八对，加之本次使用的化疗泵表面无刻度，容量配置错误较难发现，从而导致差错事件的发生。具体原因分析见图2：

图2 原因分析鱼骨图

整改措施

1.对科内护士培训，正确识别瓶贴上的剂量、浓度，使护士能够正确知晓瓶贴上的各项内容所表示的含义（见图3）。护士长逐一检查掌握情况，并实地检查冲配执行情况。

图3 瓶贴解读

2.对于特殊药物非整支剂量的配药，在冲配前由药剂师核对瓶贴上的剂量并做好标识，便于冲配时提醒（见图4）。

图4 非整支剂量瓶贴重点标注

3.优化冲配流程，统一一次性输注泵的标准配置方式，规范一次性输注泵使用流程。统一使用50ml注射器抽取药物和溶媒加入泵囊，并通过视频操作学习和示教规范冲配流程，完善PIVAS工作流程（见图5）。

图5 完善PIVAS工作流程

4.冲配化疗泵过程中严格执行三查八对制度：

（1）操作前查：由药剂师和护士共同核对用药医嘱，核对床号、姓名、药名、剂量、时间、方法、有效期、检查药品质量。

（2）操作中查：冲配中护士再次核对冲配剂量、浓度，确认无误后进行冲配。冲配后将空安瓿、输液软袋放于篮筐内 。

（3）操作后查：由冲配护士与药剂师共同再次进行核对，按照瓶贴上的内容逐一与空安瓿、输液软袋进行核对，查看输液袋液体余量，空安瓿药名剂量是否正确，双方确认无误后按照要求给予处置。

5.遵守冲配化疗泵操作规程，带针头抽取化疗药做到不余、不漏、不污。

6.使用斜面在底部的针头，保证安瓿里面的药液抽吸干净。

我院现使用5-氟尿嘧啶（5-FU）化疗泵的治疗方案比较多，化疗泵是一个密闭的装置，泵囊为透明泵体，表面没有刻度（见图6）。配制后不易检查出液体注入囊内的剂量是否准确。通过此次案例，科室经过讨论分析，制定出一系列可行的整改措施，并在实施过程中发现问题给予持续整改，进一步完善整改措施及工作流程，规避类似差错的发生，提高临床治疗效果。

图6 泵囊

参考文献

[1]林继红.氟尿嘧啶化疗泵出现时间差的原因及护理对策分析[J].医学理论与实践,2021,34(2):326-328.

作者简介

文章作者：陈文 张慧

作者单位：上海市宝山区吴淞中心医院

本文最终解释权归作者所有

封面图由璧山区人民医院胡悦建提供，图文无关