血尿放置沉淀后会有血块吗（急诊备忘录）

今天接班遇到这个病例：老年女性，主诉“排鲜红血便1小时”呼120来院。量约200g。伴头晕乏力，无呕血，1小时前排便后有跌倒史，诉右胸背部疼痛，近期无排黑便史，否认消化道溃疡病史，否认抗凝药物服用史。来院时已是休克血压（78/56mmhg），神志淡漠，可对答，血氧饱和度80～85%。接诊医生已做肛门指捡，未触及直肠肿瘤。患者刚到院不久，各项抽血检验暂未回报。初步诊断消化道出血并失血性休克，予补液、扩容、多巴胺升压积极抗休克治疗。

接诊医师已开具头颅CT、胸片（患者诉有跌倒史，右胸壁痛）和腹部超声。我接班时考虑病情危急，必须迅速明确出血原因，行CT、胸片和超声检查涉及转运三个不同地方，检查时间长且不全面，立即与家属沟通，全部改成CT（头颅，胸部加全腹部）检查一步到位，既省时间又全面排查。且对明确诊断的意义比胸片和彩超更加准确。当然费用会很贵，还好家属理解并同意。CT检查过程顺利，结果却让我倒吸一口气：右肾破裂出血，肾周血肿，膀胱内积血，腹腔积血。右9—11肋骨骨折。幸好诊断及时，立即送介入科行介入栓塞止血，术中明确右肾动脉后分支活动性出血。顺利栓塞目标血管，成功止血，也避免开腹手术。

接下来分析下这个病例的几个疑点：

1、患者鲜红血便的量不算大，且来院后没有持续再排血便，但却迅速出现失血性休克症状。给我感觉不止消化道出血这么简单，会不会有其它部位内出血可能。患者血氧饱和度低，跌倒后胸壁痛，不排除胸腔出血可能，所以安排胸腹腔CT。至于头颅CT，患者神倦嗜睡，跌倒史，虽没有看到头颅外伤。但是头颅平扫也很快，既然在CT室就一起做了。

2、患者老年女性，诉排鲜红血便，家属也证实。而实际情况是：患者排大便同时排血尿，起来一看都是血，误认为是排血便，这种在女性患者中并不奇怪，特别是有老年痴呆的病人，更加要小心。

3、患者家属诉跌倒是在排血便之后。让人更倾向单纯消化道出血引起的血便。过后反复追问，其实家属跟患者本人也不确定。所以病史重要，但千万别被这样的病史下套了。

总结：

1、首先还是病史，病史很重要。针对神志不清的患者，也没有家属或者目击者无法提供病史的就另当别论。像本例这样的老年病人，又是女性，血尿血便容易分不清楚，可能就误导了临床思维方向。所以一定要多思考，病史与临床表现是否相符。千万不能单凭病史，遗漏了检查范围。

2、急重症患者在维持生命体征的情况下，必须快速明确诊断。尽可能快速、安全而且全面的开出检查，所以要求选一次就能完成的检查，切忌为了不同检查转运多处地方。我觉得全面CT检查非常适合，尽管费用高，但在急诊来说已经是最全面的检查手段，我相信只要与家属好好沟通，大部分家属是不会在意费用问题。除非有些觉得钱比命重要了。