消化道出血静脉曲张多久恢复（急性非静脉曲张性上消化道出血诊疗规范）

一～四定义/病因/临床表现/诊断（见上篇），下面我们就来聊聊关于消化道出血静脉曲张多久恢复?接下来我们就一起去了解一下吧!

消化道出血静脉曲张多久恢复

一～四定义/病因/临床表现/诊断（见上篇）

五：治疗：

（一）液体复苏：

1．血容量补充：

血流动力学不稳者（是否存在休克）：液体复苏要先于内镜止血。快速建立静脉通道（选较粗静脉以备输血/建议置中心静脉导管尤其是大出血者可快速补液及监测中心静脉压），常用液体：生理盐水、平衡液、全血或血浆及代用品。血流动力学稳定后应尽早采用限制性液体复苏以防止稀释性凝血功能障碍/血管外液体蓄积/肺水肿等。

输血指征：①收缩压<90 mmHg，或较基础收缩压降低幅度>30 mmHg；②心率增快(>120 次/min)；③血红蛋白<70 g/L，血细胞比容<25%；限制性输血比开放性输血可改善患者预后，缺血性心脏病者血红蛋白目标值可提高。

效果评估：意识恢复；四肢末端由湿冷/青紫转为温暖/红润；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常脉压差大于30 mmHg；尿量＞0.5 mL·kg－1·h－1；中心静脉压改善。（着重注意周围微循环情况是否改善：意识/末端肢体及周围皮肤/尿量，不是血压正常就说明休克好转）。

2．血管活性药：

积极补液前提下可适当选用血管活性药物(如多巴胺或去甲肾上腺素)目的是改善重要脏器血液灌注。（应用血管活性药物使血压正常不代表微循环休克状态改善）

(二)：止血措施

1．抑酸药止血：

抑酸药止血机制：提高胃内pH值＞6时血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，同时避免血凝块过早溶解（pH值＜4血凝块迅速溶解），利于止血和预防再出血。

常用药包括：质子泵抑制剂(PPIs)和H2受体拮抗剂(H2RAs)，PPIs抑酸效果显著优于H2RAs：起效快且显著降低再出血率。PPIs针剂有艾司奥美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑，H2RAs针剂包括雷尼替丁、法莫替丁等。

应用方法：①在内镜诊疗前尽早用PPIs静脉给予大剂量 (80 mg) PPIs，再持续静脉输注 (8 mg/h)至内镜检查开始，可改善出血病灶内镜下表现并减少内镜下止血需要。②内镜诊疗后，用大剂量艾司奥美拉唑(80 mg静脉注射＋8 mg/h速度持续输注72 h)可显著减少术后再出血风险。③低危者可采用常规剂量PPIs，如艾司奥美拉唑40 mg静脉输注，每天2次。建议对内镜止血治疗后的高危者，如Forrest分级Ⅰa～Ⅱb的溃疡、内镜止血困难或内镜止血效果不确定者、合并服用抗血小板药物或NSAIDs者，给予静脉大剂量PPIs(如艾司奥美拉唑)72 h，并适当延长大剂量PPIs疗程，然后改为标准剂量PPIs静脉输注，每日2次3～5 d（总疗程一般7天），此后口服标准剂量PPIs至溃疡愈合。如病情允许且能耐受口服药物也可大剂量口服PPIs预防再出血(如艾司奥美拉唑40 mg/次，每12小时一次，连用3 d)。④对于内镜黏膜下剥离术/内镜黏膜切除术(ESD/EMR)术后形成的人工溃疡：按照消化性溃疡标准给予抑酸治疗，PPIs是胃ESD术后预防出血和促进人工溃疡愈合首选药。目前研究大多建议从手术当天起静脉应用标准剂量PPIs，每天2次，2～3 d 后改为口服标准剂量PPIs，每日1次，疗程4～8周。对于ESD术后形成的高危溃疡也可使用80 mg静脉注射＋8 mg/h速度持续输注72 h的方案。胃ESD术后迟发出血者内镜止血后推荐大剂量静脉应用PPIs。对伴有ESD术后迟发性出血危险因素及人工溃疡延迟愈合高危因素者，酌情增加PPIs用量、延长疗程或加用胃黏膜保护剂。

2：静脉使用止血药物：

静脉使用止血药物对ANVUGIB（急性非静脉曲张性上消化道出血）疗效尚未证实，不推荐作为一线药使用以免加重血栓风险。

3：内镜下止血：

起效迅速且疗效确切，内镜下发现活动性出血或暴露血管的溃疡应进行内镜止血。内镜下止血前对严重大出血或急性活动性出血者必要时可用红霉素(250 mg静脉输注)，可显著减少胃内积血量、改善内镜视野，且不良事件无明显增加（出血量大时。（胃内常有大量积血或血凝块，影响胃镜视野干扰止血操作，甚至使止血操作无法进行，红霉素是胃动素激动剂，能增加胃底部的紧张性，使胃窦及十二指肠产生快速的、时相性推进性收缩，加速胃的排空，静脉注射后起效更迅速，对病重患者也有效）。

常用方法：药物局部注射、热凝止血、机械止血（钛夹止血）3种。①药物注射选用1∶10 000去甲肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液(HSE)等优点为简便易行；②热凝止血包括高频电凝、氩离子凝固术(APC)、热探头、微波等方法，效果可靠，但需要一定设备与技术经验；③机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位病灶难以操作。临床表明在药物注射治疗基础上，联合一种热凝或钛夹止血可进一步提高局部病灶止血效果，故不主张单独用局部药物注射。

对常规止血法难以控制的，OTSC 内镜吻合夹系统（ 奥思内镜夹系统 )是有效的补救手段，具有比普通内镜夹张口大，夹闭牢固等特点，多用于消化道瘘口封闭等，对常规止血方法无效的出血病灶或复发性消化性溃疡出血，有条件医院建议用OTSC进行补救。

对于其他新型止血方法，例如止血粉喷洒、组织胶注射等，目前缺乏与传统止血方法高质量对照。对部分初始止血后再出血风险高，例如血流动力学状态不稳、严重贫血(Hb<8 g/dL)、活动性出血(Forrest Ia/Ib)、巨大溃疡(>2 cm)、呕血和Forrest Ⅱa类溃疡等，进行止血并用PPIs后可考虑复查内镜。

4：数字减影血管造影(DSA)介入治疗：

内科药物及内镜止血失败，而外科手术风险过大者，DSA有助于明确出血的部位与病因，即：在选择性肠系膜动脉造影找到出血病灶基础上进行血管栓塞治疗。

5：手术治疗：

内科积极治疗（药物/内镜/介入）失败仍大量出血不止危及生命病情特别凶险者，应不失时机行手术治疗。考虑剖腹探查，术中结合内镜检查，明确出血部位后治疗。

（注：病情特别凶险者；应进行内科、影像介入、外科等多学科协作诊疗）

丰台区西罗园社区卫生服务中心全科（李雪峰）2022年6月24日

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