被大地保险起诉了怎么办（大地财险的官司输了）

还原案件本质，说事谈情讲理。

从今天开始，让我们一起走进法院裁判文书网，看看在别人身上发生的真实的故事，有可能自己或者身边朋友未来也要经历的事，提前了解，提前有个经验和教训，也算是对未来安稳人生有个提前的预防保障。

是不是好事？

一、事情始末

2018年8月，大石桥市贸隆矿业有限公司在中国大地财产保险股份有限公司鞍山中心支公司处购买了团体意外险，每人保额40万元。保险期间从2018年8月14日至2019年8月13日。

2018年11月25日，投保人单位员工曲福满在工作过程中不慎被石头砸伤，后入住大石桥市骨科医院住院治疗37天，出院诊断为右足重度压砸伤等，后转院至沈阳医学院附属中心医院住院治疗24天，主要诊断为下肢开放性损伤，右足部外伤截趾术后，皮肤缺损。

2019年2月25日，大石桥市人力资源和社会保障局认定原告为工伤。

2019年7月2日营口市劳动能力鉴定委员会鉴定，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，原告构成柒级伤残。

二、官司始末

此案经历了二审。

在理赔过程中，大地财险的答复不甚如意，所以曲福满向法院提起诉讼。

（一）一审经过：

原告：曲福满

被告：中国大地财产保险股份有限公司鞍山中心支公司

一审法院认为，原告曲福满在为大石桥市贸隆矿业有限公司从事工作时受伤并被评定为柒级伤残的事实清楚，证据充分，原告依据保险合同要求被告给付保险金理由正当，本院予以支持。

对于被告辩称原告伤残鉴定标准与被告承保的团体意外险伤残赔偿标准不一致，应按人身保险伤残评定标准（行业标准）的评定结果赔偿的意见，因被告提供的证据不足以证明其在与大石桥市贸隆矿业有限公司签订合同时，向投保人出示了人身保险伤残评定标准（行业标准）并履行了明确说明义务，故被告的主张本院不予支持。

被告应按原告的伤残等级柒级来赔偿，原告应获得保险金为16万（40万元*40%=16万元），为保护当事人的合法权益，判决：被告中国大地财产保险股份有限公司鞍山中心支公司于本判决发生法律效力之日起10日内给付原告曲福满保险金16万元。如被告逾期给付，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费3500元，减半收取1750元，由被告负担。

（二）二审经过

被告不服，上诉。

原告：中国大地财产保险股份有限公司鞍山中心支公司

被告：曲福满

原告上诉请求：

1、请求依法撤销大石桥市人民法院（2019)辽0882民初4715号民事判决书，对多判决的曲福满伤残赔偿金120000元不予支持。

2、由被上诉人承担本案的全部诉讼费用。

事实和理由：首先，本案不存在免责情形，是适用什么鉴定标准问题，故本案不存在明确说明及告知义务，也不存在适用保险法17条规定情形，原审法院引用17条判决，认定我公司未尽到说明义务，明显适用法律错误。在此强调一下，原告起诉出示的证据中已经标明适用团体险条款，恳请法院全面适用保单约定，不要赔偿等级数额按照保单，评残标准当作没看见。我公司申请对曲福满按照保险行业标准进行鉴定，确定赔偿数额。其次，原告出示评残报告系工伤标准定残7级，该评残系原审原告认定工伤时进行鉴定，对该鉴定报告用途原告及原审法院均应明知，本案系保险合同纠纷，截然不同的法律关系。该鉴定报告适用的评残标准前提是只适用工伤纠纷。

被告曲福满答辩：

首先，上诉人的团体人身意外伤害保险单中，约定的保险人按照“伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金给付意外伤残保险金”的条款，明显属于比例给付条款，该条款属于免责条款。其次，上诉人对保险合同中的免责条款负有法定的明确说明及告知义务。本案中上诉人未能提供充分的证据证明其在合同签订时，向投保人出示了人身保险伤残评定标准（行业标准）并履行了明确说明义务，因此该免责条款不发生效力。请依法驳回上诉，维持原判。

曲福满向一审法院起诉请求：判决被告给付原告保险理赔款16万元。

二审法院认为：

曲福满的工作单位大石桥市贸隆矿业有限公司为包括其在内的45名工作人员在中国大地财产保险股份有限公司鞍山中心支公司处投保了大地团体意外伤害保险，形成保险合同法律关系，现曲福满发生意外事故，中国大地财产保险股份有限公司鞍山中心支公司应承担理赔义务。

现中国大地财产保险股份有限公司鞍山中心支公司就评残标准适用问题提出上诉，经审查，中国大地财产保险股份有限公司鞍山中心支公司投保单特别约定部分并未体现对评残适用标准的约定，且其所提供的告知声明中亦未体现对于评残标准的相关说明与告知，故一审依照营口市劳动能力鉴定委员会所出具的鉴定结论书判令中国大地财产保险股份有限公司鞍山中心支公司承担理赔责任并无不当，中国大地财产保险股份有限公司鞍山中心支公司的该项上诉请求不予支持。

综上所述，上诉人中国大地财产保险股份有限公司鞍山中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2700元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司鞍山中心支公司负担。

三、说事探理

官司看完了，可有何感想？

不能总说保险就是骗人的，实际上，只要一打官司，保险公司就是弱势群体。因为他负有举证责任。一旦这个责任运用不好，官司就得输。

在这个案件中，打的其实就是评残标准问题和举证责任。

保险行内人都知道的道理：

人员伤残，因为伤残原因和身份不同，会适用不同的伤残标准。比如，员工伤残鉴定标准是《职工工伤与职业病致残程度鉴定》，交通事故导致的伤残适用适用《道路交通事故受伤人员伤残评定》，而保险公司的伤残标准一般都是《人身保险伤残评定标准》，这也就是我们常说的行标。

标准分为国标、行标，国标里又有七八个标准。有的适用刑事案件，有的适用民事案件。

在商业团体险中，保险合同约定什么标准，就适用什么标准。

比如，雇主责任险中，通用的鉴定标准是《职工工伤与职业病致残程度鉴定》，通常意义上的劳动能力鉴定标准，也就是指2006年版的（《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》）GB/T16180-2006 ）。

我们经常接触的团体意外险，未作特别说明的时候，普遍适用《人身保险伤残评定标准》，这也就是我们常说的行标。

所以，向伤残鉴定机构提出伤残鉴定标准的时候，鉴定机构往往要伤者提供保险合同，目的就是为了解清楚保险合同要求用什么鉴定标准进行鉴定。

这个官司中，一审二审法院判决的依据都是用的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》，而大地保险公司声称用的是《人身保险伤残评定标准》。两者标准不同，赔偿的依据和比例自然不同。

大地保险公司为何输了官司？

就是因为你认为的行标，未在保险条款里严格说明，也未在投保时特别告知，所以原告和法院都以职工工伤的标准来对待，没有错。

那么，保额40万，为何法院判决的是16万呢？

因为工伤鉴定等级为七级，按照伤残等级的赔偿标准，保额的40%是赔偿基数。

我们看一下：

1、一级伤残，是日常生活完全不能自理及必须要卧床、完全丧失了劳动能力等情况，赔付100%保额。

2、二级伤残，随时需要有人帮助，各种活动受限不能工作等情况，赔付90%保额。

3、三级伤残，不能独立生活、只能仅限于室内活动等情况，赔付80%。

4、四级伤残，日常生活能力严重受限或需要帮助等情况，赔付70%。

5、五级伤残，日常生活能力部分受限、工作受限等情况，赔付60%。

6、六级伤残，日常生活能力部分受限，不能胜任原来的工作等情况，赔付50%。

7、七级伤残，日常生活有关的活动能力受到严重的限制等情况，赔付40%。

8、八级伤残，日常生活有关的活动部分受限等情况，赔付30%。

9、九级伤残，日常生活能力大部分受限等情况，赔付20%。

10、十级伤残，日常生活能力部分受限，相关能力下降等情况，赔付10%。

实际上，如果按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，有可能曲福满就是八级伤残，赔偿额度是30%，也就是12万。

四、取经有方

在这个案件中，我们看到了什么呢？

员工的维权意识增加了，知道用法律武器维护自己的权益了，证明法制观念深入人心；

保险公司的诉讼案件增加了，赢得概率不是很大。

既然如此，能不能改变霸王制式条款，既增加保险的温情，又能为日后理赔不再产生纠纷打下伏笔？

我想，借鉴与财险合同的特别约定条款，其实完全可以达到目的。

客户投保时，每款条纹讲解清楚；理赔注意事项交代明白；合同后面附加注意事项。。。

都可以保障自己的权利。

而作为员工呢，也要懂得保险责任是什么，如何主张自己的权利。

比如：伤残鉴定流程

团体意外险中有一项意外残疾的保险责任，就是如果因为意外事故导致的残疾，那么保险公司就会根据残疾的等级向被保险人给付保险金。那么意外险定残程序是怎么样的呢？

1、首先伤残者在医疗终结后应该携带相关的资料到当地的社保机构申请伤残等级的评定。

2、鉴定者应该携带医疗机构出具的伤病残诊断证明，比如说病例出院证明，ct片，化验单等等相关和诊断有关的材料。每个地区的医院鉴定时间会有所不同，具体可咨询当地的医院。

3、专家确认，由鉴定办会出具委托诊断证明，后会做出伤残等级的结论，并且予以公布。

而伤残鉴定标准

通过这个案子，相信我们都应该知道了，该主张用什么标准了。

您知道了吗？

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参考文件：一审案号：辽宁省大石桥市人民法院（2019）辽0882民初4715号

二审案号：（2020）辽08民终306号

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