糖尿病为什么要补充碳水化合物（关于糖尿病足患者的低碳水化合物膳食）

糖尿病足患者怎么吃更健康？

“王阿姨，我看您最近几天的饮食要么是大鱼、大肉，太油腻，要么是咸菜、萝卜，没营养，这样既不利于您血糖的控制，也不利于您足部溃疡的愈合啊！”

“医生给我用药了，造口师也帮我清理了，最近好多了，再说这溃疡关吃饭什么事呀？”

“关系可大了，现在让我来跟您聊聊糖尿病足的营养治疗——低碳水化合物膳食吧。”

对于糖尿病足患者一般采用何种治疗方式？

糖尿病足的治疗，应倡导在由临床营养师、糖尿病专家、骨科和/或血管外科医师、造口伤口治疗师、足部矫形师及足病治疗师等组成的糖尿病足治疗中心，进行包括生活方式干预、血糖控制、各种外科治疗、创面管理等在内的多学科联合治疗方式。

为什么要对糖尿病足患者实施营养治疗？

营养治疗作为生活方式干预的重要组成部分，对于因足部或其他部位创面限制体能锻炼的这一大类糖尿病患者而言尤为重要。难以愈合的创面同时还伴有持续且大量的血浆渗出及蛋白质丢失，创面组织甚至全身炎症反应应答机制亢进，此类患者需要更为积极地进行蛋白质及其他供能物质补充，此时如何科学有效地提供相应营养支持，也是临床工作者非常关心的问题。

糖尿病足患者营养治疗目标是什么？

综合2019年美国糖尿病学会(American DiabetesAssociation，ADA)糖尿病医学管理标准、美国成人糖尿病及糖尿病前期患者营养治疗专家共识、中国2型糖尿病防治指南(2017)、中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识及中国糖尿病医学营养治疗指南(2015)指导意见，推荐糖尿病足病患者营养治疗目标：体重、糖化血红蛋白、血压、血脂。有证据指出为达到控制糖化血红蛋白、甘油三酯和体重的目标应使用低碳水化合物膳食。

什么是低碳水化合物膳食？

低碳水化合物膳食（low-carbohy-drate diet，LCD）是治疗性膳食的一 种 ，指碳水化合物供能比例小于膳食总能量40%的膳食模式。

但是，妊娠或哺乳妇女、儿童及伴/潜在饮食行为紊乱患者并不适合采取该饮食方式。另外，低碳/极低碳饮食因其存在引起酮症进而诱发代谢性酸中毒的潜在风险，故应避免在合并肾脏损害患者群体的应用；且低碳/极低碳饮食有潜在低血糖风险，在口服钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂的患者群体中应谨慎应用。

如何做好糖尿病足患者的低碳水化合物膳食治疗？

1.宏量营养素

碳水化合物：碳水化合物的摄入量及其引起的胰岛素分泌反应是引起血糖变化的关键因素，对摄入的碳水化合物进行精确/经验计量，是控制血糖达标的重要手段。用精确量，如100g、1碗、半勺等，向患者进行宣教。

根据患者的具体情况和耐受能力确定碳水化合物的摄入量，一般为50~130g/d，或占每日总热量的14%~40%。有证据推荐在碳水化合物的摄入中尽可能选择高质量碳水化合物，即高营养密度，富含膳食纤维、维生素及矿物质，少添加或不添加糖、脂肪及盐的碳水化合物。食用低碳水化合物蔬菜(如西蓝花、花椰菜、黄瓜、卷心菜及其他)；一些患者易将土豆、 山药等根茎类蔬菜中所含的碳水化合物忽略，将其与绿叶菜归为一类，最终导致碳水化合物摄入超限，实践中必须要向患者详细说明。

蛋白质：应根据患者的肾功能情况和食欲确定摄入量。在非严格生酮饮食情况下 ，推荐蛋白质每日摄入量为每kg体重1.0~1.5g或每日总热能的15%左右。有研究指出，对于确诊合并营养不良的糖尿病足病患者，应给予1.0~2.0g/kg蛋白质，并特异性补充谷氨酰胺及精氨酸，有助于创面愈合。蛋白质应来源于家禽类、鱼类、贝壳类、蛋、奶酪、坚果及植物果实，控制来源于红肉的蛋白质，增加植物蛋白的比例。

脂肪：应根据患者的每日总热能需求和选择的LCD类型对脂肪供能比例的要求，以脂肪补足剩余热量。

多摄入不饱和脂肪酸 ，控制饱和脂肪酸比例，使饱和脂肪酸多来自于中链甘油三酯；通过天然食品补充足量n-3多不饱和脂肪酸，不推荐使用n-3多不饱和脂肪酸补充剂。进行健康教育时，告知患者及家属从乳制品、肉类、植物油、大豆、坚果等多种食物中均衡摄取优质脂肪，选择合适的烹饪用油，同时避免油炸食品、含氢化植物油糕点等的摄入。

膳食纤维：应补足膳食纤维，推荐糖尿病及合并足病患者，其膳食纤维摄入量与健康人群摄入量至少保持一致，为(14g/4185.8 kJ，相当于14g/1000 kcal)，或为男性每日摄入38g，女性摄入25g。

2.微量营养素

维生素A：糖尿病足创面的愈合过程主要分为血小板聚集、白细胞参与抗感染、纤维母细胞迁移/增殖及肌纤维细胞重塑4个阶段，而维生素A贯穿创面愈合全程：在抗感染阶段，维生素A缺乏可影响B细胞及T细胞功能，使抗体合成大幅减少；在纤维母细胞增殖及肌纤维细胞重塑阶段，维生素A缺乏又将影响上皮细胞产生、胶原蛋白连结以及肉芽组织形成。故推荐有条件的患者，在短期内特异性补充维生素A 10000-25000 IU/d。

维生素B：维生素B由硫胺素、核黄素、吡哆醇、叶酸、泛酸盐和钴胺素组成，是参与白细胞形成的酶反应和创面愈合的合成代谢过程中必不可少的辅因子。

维生素B9，即叶酸，在糖尿病创面动物模型中观察到经特异性补充3 mg/(kg·d)，可使创面愈合时间明显缩短，创面愈合率明显升高；维生素B12衍生物甲钴胺可有效改善糖尿病相关神经病变引起的下肢感觉异常。因此，推荐补充复合维生素B族。

维生素C：维生素C除参与免疫细胞形成巨噬细胞过程，还可在胶原纤维间形成额外胶连，以增加胶原蛋白的强度及稳定性。目前推荐维生素C补充量在单纯创面患者为500mg/d，在复杂创面患者为2g/d。

维生素D：在静脉性下肢溃疡、经检测合并维生素D缺乏患者特异性补充维生素D，可使创面面积明显缩小。糖尿病患者补充维生素D，最低剂量100mg/ D (4000 IU/ D)，可显著降低血清糖基化酶、糖化血红蛋白和胰岛素抵抗指数，有助于控制血糖反应和改善胰岛素敏感性。

锌：皮肤是人体中含锌量居第3位的组织结构，锌缺乏必将导致皮肤组织结构的改变和破坏，引起皮肤屏障功能减退，形成创面，甚至溃疡。

低剂量锌补充剂（＜25mg/d）可显著改善空腹血糖、胰岛素抵抗、甘油三酯、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇；高剂量补充锌（＞25mg/d）有利于糖化血红蛋白和胰岛素抵抗。但须注意，锌超量将影响其他微量矿物质，如铜、铁的吸收利用，导致其他生理问题。

铁：铁剂补充对于糖尿病足患者的显著增益，主要体现在3个方面：其一，铁通过参与脯氨酸及赖氨酸的羟基化过程，促进胶原蛋白合成；其二，糖尿病足患者由于营养不良、创面渗血等多种原因合并有不同程度贫血，铁剂补充或成为改善患者贫血状况的有效方式；最后，铁可以与糖蛋白结合，形成乳铁蛋白，经腺上皮细胞分泌后，起效于创面感染阶段。

关于补充剂量推荐，建议结合患者血液常规及铁代谢化验结果，制定个体化补充目标，予口服或/和静脉补充。

小结

LCD作为一种经济简便的非药物干预手段，可辅助糖尿病足患者临床治疗，改善成本效益，减少药物用量，延缓病情进展，促进溃疡愈合。临床护士可根据患者知识水平、饮食习惯和个人意愿，选择短期LCD干预，在进行LCD干预时，应密切维持临床护士、临床医师及临床营养师的多方合作，以患者利益为中心。

参考文献：

[1]曾本拓,都继微. 2型糖尿病患者低碳水化合物膳食管理的证据总结[J]. 中华护理杂志,2022,57(14):1756-1765.

[2]中华预防医学会组织感染与损伤预防与控制专业委员会,中华医学会肠外肠内营养学分会,中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会糖尿病足学组. 糖尿病足病医学营养治疗指南[J]. 中国组织工程研究,2019,23(35):5682-5689.

作者简介

文章作者：宋希争 何正坤

作者单位：滨州市人民医院介入血管外科 厦门大学附属第一医院

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