脑卒中指南解读最新版（脑卒中的诊断和治疗）

脑卒中，俗称“中风”，又称脑血管意外，包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中，是由于脑的供血动脉突然堵塞或破裂所导致。

其中缺血性脑卒中（脑梗死）占85%；

出血性脑卒中就是人们常说的脑出血或脑溢血，蛛网膜下腔出血也属于这一类。

为落实国家脑防委脑卒中防治“关口前移、重心下沉；

提高素养、宣教先行”的宏观策略，提高国民对脑卒中防治知识的了解，从而降低脑卒中的发病率、致残率和致死率，湖北省脑血管病防治学会组织省内脑血管病专家，制定了脑卒中防治科普宣教方案与规划，旨在为医疗机构有效开展脑卒中科普宣教工作提供指导。

01

提高公众卒中急救意识

卒中的救治效果具有极强的时间依赖性，急性期脑卒中患者若能得到及时有效的治疗，可大大降低病死率和致残率。对于缺血性卒中，溶栓治疗可以使13%的患者迅速痊愈，20%的患者显著改善；取栓可以使50%的患者病情改善，但溶栓和取栓都有严格的时间窗，每延误1min，就会有190万个脑细胞死亡。我国目前缺血性卒中溶栓率仅为7%，93%的患者错过了治疗的黄金时间，所以提高公众卒中急救意识至关重要。

02

规范卒中院前急救

加强对急救人员卒中急救流程的专业培训是提高卒中院前急救能力的必要前提。急救人员应快速有效识别卒中患者，120急救中心对卒中患者应优先调度。

03

脑血管病症状的早期识别

（1）中风1-2-0三步识别法：“1”是指“看到1张脸（口角歪）”，“2”是指“查两只胳膊（一侧不能抬）”，“0”是指“聆（零）听语言（说话不清楚、大舌头）”。若发现异常，应立刻拨打急救电话120。

（2）FAST快速评估：“F”（Face）脸部：让患者微笑一下，如果微笑时面部不对称，提示患者面瘫；“A”（Arm）手臂：让患者双手平举，如果10s内一侧肢体下落，提示肢体瘫痪；“S”（Speech）语言：让患者说一句较长的话，如果不理解、说话有困难或者找不到词，提示语言障碍；“T”（Time）时间：上述症状为疑似卒中，请立即拨打120。

（3）BEFAST快速识别：在FAST基础上增加了平衡障碍和视力障碍，以免遗漏后循环梗死的患者。“B”-Balance是指平衡：平衡或协调能力丧失，突然出现行走不稳；“E”-Eyes是指眼睛：突发的视力变化，视物困难；“F”、“A ”、“S”、“T”同上。

（4）后循环梗死的识别：后循环梗死可能危及生命，但临床针对后循环的评估方式不多，尤其当患者表现为孤立性眩晕（无神经系统定位症状和体征）时诊断困难。通过对眩晕、复视、吞咽困难、平衡障碍和听觉症状的详细问诊，以及进行Horner征、眼震、头脉冲试验、眼偏斜等检查帮助早期诊断。

04

缺血性脑卒中的救治

（1）卒中绿色通道

一旦疑似脑卒中，需立即进入卒中绿色通道：先救治，后缴费；检查、取药优先。立即进行心电图、血常规、血糖和头部CT检查。对符合静脉溶栓或取栓标准的患者，简洁明了与患者和/或家属沟通后进行治疗。国家脑防委要求卒中中心从患者进入医院到静脉溶栓开始用药的时间（Door to needle Time，DNT）在60min以内，取栓患者从进入医院到穿刺成功的时间（Door to puncture time，DPT）要求在90min以内。无溶栓或取栓条件的医院需尽快将患者转入有条件的卒中中心。

（2）静脉溶栓治疗是最为有效的恢复脑血流的措施。在发病4.5h内有适应证的缺血性脑卒中患者可用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）（阿替普酶）、6h内用尿激酶静脉溶栓治疗。欧洲卒中组织（ESO）2021年急性缺血性卒中静脉溶栓指南建议将rt-PA静脉溶栓时间窗扩展为发病后4.5-9h，但需CT或磁共振成像证实核心/灌注区域失配。rt-PA溶栓后结局：13%恢复正常，20%明显改善，65%无变化，2%加重，1%严重残疾或死亡。

（3）急诊血管内手术治疗包括桥接、机械取栓、血管成形和支架术，用于大血管病变患者，通过血栓抽吸、支架取栓等方式实现血管再通。可与溶栓治疗联用，发病6h内的患者，可行桥接（先溶栓后血管内治疗）/血管内取栓治疗；发病6-24h内的患者，经过多模影像评估，符合适应症的患者可行血管内治疗。

（4）缺血性卒中的其他急性期治疗溶栓、取栓患者术后应密切观察病情变化，按时间节点进行美国国立卫生研究院卒中量表（National institutes of health stroke scale，NIHSS）评分，评估有无再梗死或出血现象。无论是否溶栓或取栓，都应密切观察患者症状和体征的变化，预防和处理可能发生的进展性卒中。除了血压、血糖的管理，抗血小板和调脂治疗，重症患者需入住神经内科重症监护室（Neurological intensive care unit，NICU），监测生命体征，降颅内压，防治并发症。丁苯酞（注射液和胶囊）可开放侧支循环、保护线粒体；依达拉奉可清除自由基、抗兴奋性氨基酸毒性，二者都被证实可改善缺血性卒中患者的神经功能，改善预后。

（5）非心源性缺血性卒中患者的抗血小板聚集治疗

➤可选用阿司匹林（50-325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）单药抗血小板治疗。出血风险高的患者可选用吲哚布芬、西洛他唑；

➤轻型缺血性脑卒中患者，应在发病24h内启动双联抗血小板治疗（Dual antiplatelet therapy，DAPT）（阿司匹林100mg/d联合氯吡格雷75mg/d），持续21d后可改为单药；

➤发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%-99%）的缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（Transient ischemic attack，TIA）患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d，再改为单抗治疗；

➤对于中、高危复发脑卒中患者，在发病24h内启动DAPT，并持续21d，后可改为单药氯吡格雷75mg/d，总疗程为90d；然后阿司匹林（100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）单抗长期用药。

（6）心源性脑卒中患者的抗栓治疗

对伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，推荐使用华法林或新型口服抗凝剂（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等）治疗，预防血栓栓塞再发。不适合抗凝治疗的患者可选择阿司匹林（100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）抗血小板治疗。

（7）出血性脑卒中的急性期治疗

头部CT确诊为脑出血或蛛网膜下腔出血后应尽快转至有治疗条件的神经外科或神经内科。急性期控制血压和稳定生命体征，尽快明确病因，根据病情采取保守或手术治疗：脑出血进行微创穿刺引流术或开颅手术；蛛网膜下腔出血针对动脉瘤等病因进行血管内治疗或夹闭术治疗以防再出血，同时积极控制相关并发症。

（8）脑卒中的康复治疗

➤运动功能的康复训练包括传统的肌力增强训练、关节活动度训练、神经生理学方法、本体感觉感性神经肌肉促进法等以及强制性运动疗法、减重步行训练、运动再学习方案等。

➤感觉障碍：可进行特定的感觉训练和觉关联性训练，也可采用经皮电刺激联合常规治疗，以提高患者的触觉、肌肉运动知觉等感觉能力。

➤语言功能：尽早由言语治疗师对存在交流障碍的卒中患者从听说、读、写、复述等几个方面进行评价，针对语音和语义等障碍进行康复治疗。

➤认知和情绪障碍：首先使用简易精神状态检查量表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）等进行认知功能评定；卒中后焦虑抑郁可通过汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、抑郁量表（HAMD）进行筛查。可使用胆碱酯酶抑制剂等改善卒中后认知功能；卒中后情绪障碍可选用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂西酞普兰等经典抗抑郁药物或舒肝解郁胶囊、解郁丸等中成药以及心理治疗。

➤吞咽障碍：可应用“Shaker”疗法、热触觉刺激、神经肌肉电刺激等方法进行吞咽功能训练，对不能经口维持足够营养和水分者，应考虑肠内营养（经鼻胃管、鼻肠管或经皮内镜下胃造瘘）。

➤尿便障碍：使用尿管超过48h将增加尿道感染的风险，建议尽早拔除;如需继续使用，建议用有抗菌作用的导尿管如银合金涂层导尿管；还需要为尿便障碍的患者制定和执行膀胱、肠道训练计划。

医脉通整理自：常丽英,何小明,曹学兵,张兆辉,彭小祥,梅斌.脑卒中防治科普宣教专家共识[J].卒中与神经疾病,2021,28(06):713-718.

,