布氏杆菌病的临床表现护理（布氏杆菌病的临床表现与诊治）

引言布鲁氏菌病是一种动物源性感染疾病，人类通过接触感染动物(绵羊、牛、山羊、猪或其他动物)的体液或摄入源自这些动物的食品(如未经巴氏消毒的奶和奶酪)而被感染该病是全世界最普遍的人畜共患病之一[1]对于人和动物而言，布鲁氏菌病所致并发症的发病率均较高；在许多发展中国家，该病是导致经济损失的重要原因，也是一个公共卫生问题[2]，今天小编就来聊一聊关于布氏杆菌病的临床表现护理?接下来我们就一起去研究一下吧!

布氏杆菌病的临床表现护理

引言布鲁氏菌病是一种动物源性感染疾病，人类通过接触感染动物(绵羊、牛、山羊、猪或其他动物)的体液或摄入源自这些动物的食品(如未经巴氏消毒的奶和奶酪)而被感染。该病是全世界最普遍的人畜共患病之一[1]。对于人和动物而言，布鲁氏菌病所致并发症的发病率均较高；在许多发展中国家，该病是导致经济损失的重要原因，也是一个公共卫生问题[2]。

本文将总结布鲁氏菌病的临床表现、诊断和治疗。布鲁氏菌的微生物学和流行病学将单独讨论。

临床表现布鲁氏菌感染的潜伏期通常为1-4周，偶可长达数月[3,4]。人们通常认为，羊布鲁氏菌(Brucella melitensis)引起的感染比流产布鲁氏菌(Brucella abortus)更严重[5,6]。猪布鲁氏菌(Brucella suis)引起的人类感染可与羊布鲁氏菌同等严重[7]。然而，在一项小型病例系列研究中，与感染流产布鲁氏菌的患者相比，猪布鲁氏菌感染患者的临床病程并未更严重[8]。犬布鲁氏菌(Brucella canis)很少引起人类疾病，已报道的感染病例通常病情轻微[7]。

布鲁氏菌病是一种临床表现多样的全身性感染，轻至无症状疾病，重至重度和/或致死性疾病[2]。其临床和实验室特征差异较大[9]。主要的临床表现为急性发热性疾病(不一定伴有局部体征)，以及慢性感染。在并发症的发生概率和严重程度以及对治疗的反应方面，儿童感染通常比成人感染更为良性[10]。

妊娠期发生布鲁氏菌病有发生自然流产、早产以及宫内感染伴死胎的风险[11-13]。

布鲁氏菌病并不是HIV感染者或AIDS患者的机会性感染，即使在布氏菌病流行地区也是如此。对于有HIV感染的布鲁氏菌病患者而言，在HIV感染的早期阶段，大多数患者的临床病症都为良性[14]。

急性布鲁氏菌病 — 急性布鲁氏菌病通常表现为隐匿起病的发热、盗汗(汗液带有一种特殊而强烈的霉味)、关节痛、肌痛、腰痛、体重减轻，以及无力、疲劳、不适、头痛，头晕、抑郁和厌食[10,15,16]。有相当大比例的患者可能存在消化不良、腹痛和咳嗽。体格检查表现多变且不具特异性。临床医生可能观察到肝肿大、脾肿大和/或淋巴结肿大。在未经治疗的急性布鲁氏菌病患者中，发热可表现为高热，也可表现为体温轻度升高，通常持续数日至数周。已有记载患者的体温可出现不规则波动。布鲁氏菌病可能是不明原因发热的病因。

局部感染 — 约30%的患者会发生局部感染[2,17,18]；布鲁氏菌病可侵犯任意器官系统[3]：

●骨关节受累是最常见的表现[19-21]。骶髂关节和下肢大关节最常受累[19,20,22]。脊柱炎是布鲁氏菌病的一种严重并发症，更常发生于年龄较大的患者，以及接受治疗前病程较长的患者[19]。与胸椎和颈椎相比，腰椎更常受累。布鲁氏菌脊柱炎患者可能会发生脊椎旁、硬膜外和腰肌脓肿[23-25]。

●有2%-20%的患者泌尿生殖系统受累；最常见的表现为睾丸炎和/或附睾炎。相对较少见的表现包括前列腺炎、膀胱炎、间质性肾炎、肾小球肾炎，以及肾脏、睾丸或输卵管卵巢脓肿[26]。

●最多达7%的布鲁氏菌病患者会发生肺部受累[27]。临床上可能观察到支气管炎、间质性肺炎、大叶性肺炎、肺部结节、胸腔积液、肺门淋巴结肿大、脓胸或脓肿[2,27-29]。

●消化系统受累可表现为临床肝炎(3%-6%的患者)[16]。极少见的情况下，其他表现还包括肝或脾脓肿、胆囊炎、胰腺炎、回肠炎、结肠炎和自发性腹膜炎。

●血液系统异常相对较为常见，包括贫血、白细胞减少、血小板减少，全血细胞减少和/或弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)[9,11]。

●2%-7%的患者会发生神经系统受累。其表现包括急性或慢性脑膜炎、脑炎、脊髓炎、神经根炎和/或累及脑神经或外周神经的神经炎[3,11,16,26]。

●心脏受累相对不常见，但可能包括心内膜炎、心肌炎、心包炎、动脉内膜炎[30]、血栓性静脉炎和/或主动脉或心室的感染性动脉瘤。其中，最常发生的是心内膜炎(1%-2%的患者)，并且是布鲁氏菌病导致死亡的主要原因[2,3,11,16]。

●眼部受累最常表现为葡萄膜炎。其他表现包括角膜结膜炎、角膜溃疡、虹膜睫状体炎、钱币状角膜炎、脉络膜炎、视神经炎、视乳头水肿和眼内炎[31]。

●多达10%的患者可出现皮肤表现。这些表现可能包括斑疹、斑丘疹、猩红热样皮疹、丘疹结节性皮疹和结节性红斑疹，以及皮肤溃疡、瘀点、紫癜、肉芽肿性血管炎和脓肿[2,11,32]。

复发 — 该病治疗后的复发率为5%-15%[33]。一般来说，复发出现在治疗完成后6个月内，但也可能发生在治疗完成后最长达12个月时[34-36]。复发的原因包括：抗生素选择不当、治疗持续时间缩短、依从性不佳或局部感染病灶[19]。抗生素耐药引起的复发罕见。在一个预测布鲁氏菌病复发的多变量模型中，独立预测因素包括：基线时血培养呈阳性、体温大于等于38.3℃，以及治疗前症状持续时间小于10日[37]。在有布鲁氏菌持续暴露的地区，临床上可能难以区分复发和再感染[13,15,36]。

慢性布鲁氏菌病 — 慢性布鲁氏菌病是指诊断布鲁氏菌病后患者的临床表现持续超过1年[15,38]。慢性布鲁氏菌病的特点是：有客观感染证据的患者发生了局部感染(通常是脊柱炎、骨髓炎、组织脓肿或葡萄膜炎)和/或复发；客观感染证据包括抗体滴度增加，和/或从血液或组织中分离出布鲁氏菌。

对于某些病例，患者会在缺少感染客观证据的情况下(抗体滴度低、培养未发现细菌)，将症状归因于慢性布鲁氏菌病。此类患者通常存在周期性发作的间歇性背痛、关节痛、发汗及精神神经病征象[15,16,38]。

诊断解读实验室检查结果时，应结合临床表现、暴露史、职业和既往感染史[39,40]。布鲁氏菌病的实验室诊断工具包括：病原培养、血清学检查和聚合酶链反应(polymerase chain reaction, PCR)[41]。理想情况下，通过从血液或其他部位(如，骨髓或肝脏活检标本)培养发现布鲁氏菌，就可做出诊断。病原培养的敏感性有限；如果标准血培养的结果为阴性但临床上仍怀疑布鲁氏菌病，则应提醒实验室工作人员，以便其采用其他血培养技术。还应进行血清学检查；最常用的是血清凝集试验(serum agglutination testing, SAT)和酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)。

常规实验室检查的结果通常不具特异性。白细胞计数通常为正常或偏低；可发生全血细胞减少。肝酶轻度异常相对较为常见[42,43]。

在神经型布鲁氏菌病中，脑脊液异常通常包括细胞增多(白细胞10-200个，以单个核细胞为主)、蛋白水平升高和糖分过低[44,45]。在表现符合无菌性脑膜炎的情况下，脑脊液腺苷脱氨酶水平升高提示为布鲁氏菌性脑膜炎(或结核性脑膜炎)[46]。

X线摄影、骨扫描、CT、MRI和超声心动图可能有助于评估局灶性布鲁氏菌病，但无法确诊。

培养法 — 若在血液、骨髓或其他体液或组织中分离出布鲁氏菌，则可确诊布鲁氏菌病[15]。然而，病原培养较为耗时，敏感性不高，且存在实验室感染的风险[3]。一些发展中国家仍然在使用经典的双相(固相和液相)Ruiz-Castaneda血培养技术，但自动血培养系统更为有效[10]。血培养阳性的病例为15%-70%[10]。大部分血培养样本会在培养第7日到第21日之间得到阳性结果[47]。半自动培养法(BACTEC 9204和Bac/Alert)大大缩短了检出细菌所需的时间；在培养的第3日即可检出样本中是否存在布鲁氏菌[7,15,48]。

溶解离心技术可快速诊断布鲁氏菌病，且其确诊布鲁氏菌病的敏感性也很高，尤其是慢性布鲁氏菌病。在一项报告中，与Ruiz-Castaneda培养法相比，溶解离心技术对于确诊急性布鲁氏菌病(91% vs 72%)和慢性布鲁氏菌病(74% vs 33%)的敏感性均更高[49]。与早期版本自动血培养系统相比，溶解离心技术检测的耗时更短，但是在某些病例中，自动血培养系统的敏感性更高[50]。有研究对更新型的持续监测系统进行了分析，发现与利用溶解离心技术的系统相比，BACTEC 9000系列的检测时间更短，且敏感性更高[51]。

骨髓培养被认为是诊断布鲁氏菌病的金标准。其敏感性显著高于血培养，特别是对于慢性布鲁氏菌病患者。该方法的检出时间更短，既往使用过抗生素也不会降低其敏感性[52]。然而，采集骨髓进行培养是一项有创操作，故骨髓培养仅用于有血液学异常表现、不明原因发热且布鲁氏菌病血清学检查阴性的患者[10,11]。

血清学检测 — 通过证实特异性血清抗体的滴度已升高或正在升高，就可将患者推定诊断为布鲁氏菌病[15]。血清学检查结果的解读可能较为困难，特别是在慢性感染、再感染和复发的情况下，在布鲁氏菌病流行地区中也是如此(人群中携带抗布鲁氏菌抗体的个体比例较高)[28]。在已接受过治疗的患者中，血清学检测结果可在患者恢复之后持续很长时间仍为阳性，因此并不一定能根据血清学检查结果来区分活动性感染与既往感染[39,40,53]。

目前已有多种血清学检测方法，可检测抗细菌细胞壁成分或某些细胞质蛋白的抗体，如：

●SAT(标准试管凝集试验)

●ELISA

●虎红平板凝集试验

●Coombs试验

●免疫捕获凝集试验(Brucellacapt)

●2-巯基乙醇(2-mercaptoethanol, 2-ME)凝集试验

在已发布的研究中，SAT是使用得最多的检查方法，并且一直是其他检查方法的参考标准[3,15,54]。布鲁氏菌病的最佳血清学定义是：在同一实验室中，测得恢复期血清样本的布鲁氏菌凝集滴度是急性期的4倍或以上(两次标本采集至少间隔2周时间)[55]；然而，该定义在临床上通常并不实用，还可能会延误治疗。尚没有确定性滴度的绝对阈值。一般来说，非流行地区的阳性滴度为1:80[39]，而流行地区为1:160[17,18,34]。值得注意的是，犬布鲁氏菌感染不会引起机体产生与标准布鲁氏菌抗原有交叉反应的抗体。如果怀疑为犬布鲁氏菌感染，或是怀疑布鲁氏菌感染但标准试管凝集试验结果为阴性时，应专门要求实验室进行针对犬布鲁氏菌的血清学检查[48,56]。

对于疑似布鲁氏菌感染的患者，ELISA是第二常用于评估的血清学检测方法，仅次于SAT。ELISA是一种快速而客观的检测方法，具有很高的敏感性和特异性，可检测IgM、IgG和IgA[48]。虽然针对光滑型脂多糖的ELISA检测很有前景，但由于标准化、试剂质量和结果解读(特别是仅根据光密度读数进行解读时)方面的问题，不同实验室间检测结果的可比性较差；需要标准的参考物质[7,15,39]。一项调查研究得出结论认为，与SAT联合Coombs检测相比，ELISA并未提高诊断的准确度[57]。另一项研究显示，ELISA的IgM或IgG检测的敏感性均低于SAT；当ELISA IgM与ELISA IgG联合测定时，敏感性和特异性则与SAT相近[58]。抗脂多糖抗体ELISA联合抗胞质蛋白抗体ELISA检测可能有助于诊断[59]。

虎红平板凝集试验通常作为快速筛查检测，其敏感性极高(>99%)，特异性也较高[57]。

Coombs试验和免疫捕获凝集(Brucellacapt)试验可能更适用于布鲁氏菌病复发患者，以及活动性感染持续存在的患者[39,40]。2-ME凝集试验仅检测IgG抗体，该检查是开始治疗后监测疾病活动性的良好指标[15,28]。

侧向层析试验是一种很容易操作的技术，适合在资源有限的情况下用于快速检测；该技术的敏感性为92%-95%，特异性为97%[60,61]。

血清学检查存在很多缺点。与其他细菌发生交叉反应是标准试管凝集试验的缺点之一；可发生交叉反应的微生物包括：土拉弗朗西斯菌(Francisella tularensis)、小肠结肠炎耶尔森菌(Yersinia enterocolitica)O:9、大肠埃希菌(Escherichia coli)O116和O157、厄班纳沙门氏菌(Salmonella urbana)、霍乱弧菌(Vibrio cholerae)、嗜麦芽黄单胞菌(Xanthomonas maltophilia)和克利夫兰阿菲波菌(Afipia clevelandensis)[10,62]。假阴性结果常见于感染早期[63]、免疫抑制的情况下，以及存在不完全抗体或封闭性抗体(血清凝集)时[64,65]。此外，SAT中还可能观察到“前带”现象；例如，由于抗体过量或存在非特异性的血清因素，导致SAT在稀释度较低时出现凝集抑制现象[15,62]。

分子检测 — PCR是一种很有前景的工具，可快速而准确地诊断人布鲁氏菌病。PCR可以使用血液或任意人体组织进行，最早可于人体感染细菌后第10日时得到阳性结果[10]。然而，鉴于需要标准化的检测方法、基础设施、设备、专业技术以及更好地理解检测结果的临床意义，目前尚不能考虑将基于PCR的实验室检查作为常规诊断方法[3,66]。

目前已有多种分子检测方法可将布鲁氏菌鉴定至属和种的水平，这些方法均为研究工具。研究者们已开发了针对omp43、omp31、16S rRNA基因、16S-23S内转录间隔区、热休克蛋白和perosamine合成酶基因的PCR试验，用于检测布鲁氏菌[67]。研究者们已发现，布鲁氏菌属下所有种的16S rRNA基因序列都相同。因此，16S rRNA基因序列分析可用于将布鲁氏菌鉴定到属水平，但不能鉴定至种水平[68]。通过核糖分型、扩增片段长度多态性分析、omp2和omp25的DNA测序，以及针对IS711或IS650元件的种特异性插入序列的PCR试验，就有可能将布鲁氏菌鉴定到种水平[67]。

除Brucella inopinata以外，多位点可变数目串联重复序列分析(multiple locus variable number of tandem repeats analysis, MLVA)可成功识别并区分布鲁氏菌属下的所有种以及疫苗布鲁氏菌菌株；该方法的检测结果不仅对临床医生识别传染源和传播途径极具价值，还能确定复发性感染和实验室获得性感染[69,70]。

关节滑液 — 关节滑液分析包括细胞计数、葡萄糖测定、蛋白质分析和培养；一般来说，滑液分析对诊断布鲁氏菌病的用处并不太大[71]。在某些情况下，滑液分析可能有助于鉴别布鲁氏菌性关节炎与其他病因所致关节炎。在布鲁氏菌性关节炎患者中，滑液的白细胞计数通常不超过15,000/μL，这种表现与沙门氏菌和耶尔森菌引起的反应性关节炎相似，但与其他化脓性关节炎中观察到的白细胞计数更高不同[72-74]。在布鲁氏菌病患者中，滑液的白细胞通常以淋巴细胞为主；相比之下，其他细菌引起的化脓性关节炎常常以多形核白细胞为主[75]。

影像学检查 — 对于有脊柱症状的患者，应进行MRI检查以排除脊髓损伤。在评估疑似局灶性布鲁氏菌病的患者时，其他有用的方法包括：X线平片、放射性核素骨闪烁成像、CT扫描和关节超声[76,77]。慢性肝脾型布鲁氏菌病的局灶性雪花样钙化是唯一的特异性放射影像学表现，可用于鉴别布鲁氏菌病与其他疾病(影像 1)。

治疗布鲁氏菌病的治疗目标是控制病情，并预防并发症、疾病复发和后遗症[78,79]。布鲁氏菌病治疗的重要原则包括：使用在细胞内酸性环境中有活性的抗生素(多西环素、利福平)、使用联合治疗方案，以及延长治疗时间[36,80]。

抗生素治疗

主要方案 — 对于无并发症的布鲁氏菌病(如，无脊柱炎、神经型布鲁氏菌病及心内膜炎)成人患者，主要有两种治疗方案[33,81]：

●多西环素，口服，一次100mg，一日2次，连用6周，加链霉素，肌内注射，一次1g，一日1次(从治疗第1日起，持续使用14-21日)。有研究认为庆大霉素(5mg/kg)或可替代链霉素；已证实两者疗效相当[82]。庆大霉素的最佳持续使用时间尚不确定；5-14日都是可接受的方案[33]。

●多西环素，口服，一次100mg，一日2次，联合利福平，口服，一次600-900mg(15mg/kg)，一日1次。这两种药物均持续使用6周。

一项随机试验纳入了95例布鲁氏菌病患者(排除了有脊柱炎的患者)，评估了上述治疗方案的相对疗效[83]。在这两种治疗方案之间，退热所需时间(3.2日 vs 4.2日)与12个月时疾病的复发率(4.3% vs 4.9%)均相当。多西环素-链霉素方案被认为是“金标准”方案，部分研究已证实该方案比多西环素-利福平方案更为有效[33,84-86]。一项meta分析发现，在接受多西环素-链霉素治疗的患者和接受多西环素-利福平治疗的患者中，治愈成功率分别是92%和81%(P=0.0004)[85]。另一项研究也将多西环素-链霉素方案与多西环素-利福平方案进性了比较，发现治疗失败率分别是7%和24%(P=0.0016)[84]。然而，多西环素-利福平疗法相对较便宜且方便，故许多人青睐该方案[33,80]。部分地区无法获得链霉素[33]，且氨基糖苷类药物肠外给药不如口服治疗方便[80]。

单药治疗和短于6周的治疗方案并不是公认的布鲁氏菌病治疗策略[80,87]。

其他药物 — 对于布鲁氏菌属的某些种，氟喹诺酮类药物具有良好的体外抗菌活性(环丙沙星，一次500mg，一日2次；或氧氟沙星，一次200mg，一日2次)，且可与多西环素或利福平联用，但其并不是合适的一线药物[88-90]。对于抗生素耐药、抗生素中毒等情况以及某些复发病例，这些抗生素可能有用[88]。

一些报告显示，三药联用方案的治愈率高于两药联用方案[91-95]。对于局灶性、复发性或难治性布鲁氏菌病的复杂病例，可使用复方磺胺甲噁唑(trimethoprim-sulfamethoxazole, TMP-SMX)作为加用(第三种)药物(双倍强度片，一次1片，一日2次)[3,33,80]。

局灶性布鲁氏菌病 — 一般来说，对于脊柱炎、神经型布鲁氏菌病、心内膜炎或局部化脓性病变，治疗需要更长的疗程(至少12周)[87]。对于神经型布鲁氏菌病、心内膜炎和局部化脓性病变，通常至少需要3种药物治疗[3]。一般来说，对于其他类型的局部感染，治疗方式与无并发症的布鲁氏菌病相同。

脊柱炎 — 布鲁氏菌性脊柱炎的治疗方案应包含2种抗生素[23,96]，至少连用12周[23,80,96-98]。对于布鲁氏菌性脊柱炎患者，与多西环素-利福平方案相比，多西环素-链霉素方案的效果似乎更好(多西环素口服，一次100mg，一日2次，连用12周；链霉素肌内注射，一次1g，一日1次，自治疗第1日起，连用14-21日)[96]。其他选择包括：多西环素(口服，一次100mg，一日2次)加利福平[一次600-900mg(15mg/kg)，一日1次)]，至少连用12周[23,96]；或环丙沙星(一次500mg，一日2次)加利福平，至少连用12周[96,97]。

治疗持续时间的重要性至少不亚于对抗生素的选择[98]。一项meta分析发现，在治疗持续时间不足6周的患者中，治疗失败率为43%；而在治疗超过12周的患者中，治疗失败率为17%[98]。

在脊柱不稳定、神经系统缺陷持续存在或进展、椎体压缩或局部脓肿(硬膜外或椎旁)的情况下，可能需要手术治疗[2,36]。

神经型布鲁氏菌病 — 大多数专家支持使用2种或3种可穿过血-脑-脑脊液屏障的药物来治疗神经型布鲁氏菌病。合理的治疗方案包含：多西环素、利福平，以及头孢曲松[11,99,100]或TMP-SMX两者之一[3,36]。基于头孢曲松的治疗方案成功率可能更高，并且治疗持续时间更短[101]。治疗持续时间通常比较长(数月)，且需根据患者的临床症状和体征而进行个体化调整；一般来说，治疗应持续至脑脊液参数恢复正常[99,100]。

皮质类固醇的作用并不确定，其并不属于常规治疗的一部分[102]。在神经型布鲁氏菌病并发虹膜炎、视乳头水肿、脊髓病、多发性神经病和/或脑神经麻痹的情况下，使用类固醇可能是恰当的做法[103]。

心内膜炎 — 在布鲁氏菌病患者中，心内膜炎是一种罕见但可危及生命的并发症。对于大多数布鲁氏菌病引起心内膜炎的患者，需要采取手术联合抗生素治疗才最有可能治愈[7]，尽管已有报道少数仅使用抗生素就治疗成功的病例。在没有心力衰竭、心脏瓣膜破坏、脓肿或人工瓣膜的情况下，可尝试仅使用抗生素治疗[104]。相关治疗方法主要根据的是小型病例系列研究和病例报告。

应联合使用多种抗生素；尚不确定最佳的抗生素组合方案，但有数据提示当治疗方案中包含一种氨基糖苷类药物时，死亡率可能较低[105]。一般来说，到目前为止，临床实践中效果最好的联合用药方案为一种氨基糖苷类药物加多西环素和利福平；还需要进一步的研究。

最佳治疗持续时间尚不确定，通常持续6周-6个月(平均治疗时间为3个月)[3,104]。心脏瓣膜置换术后抗生素的治疗持续时间也不确定；必须在周密的临床观察后，根据患者个体情况决定是否停止治疗[36]。

随访 — 治疗完成后评估疾病的活动度可能较为困难；根据血清学检测的结果并不一定能鉴别持续性(活动性)感染和既往(非活动性)感染[53,106,107]。

布鲁氏菌特异性IgG抗体水平可能随着治疗而降低，但血清学结果阴性并不能明确排除持续存在的活动性布鲁氏菌感染[39,108]。在完成治疗后，部分患者的症状可能会持续存在(由持续性感染或另一种病因引起)，即使此时患者的血清学反应降低或呈阴性[56,109]。反过来，在经过充分治疗且无感染临床体征的患者中，升高的IgG抗体水平可能会持续存在多年时间[53]。

抗布鲁氏菌细胞质蛋白或周质蛋白的抗体可通过ELISA试验检测，这类抗体的水平似乎仅在活动性布鲁氏菌病患者中升高[107,110]。

现有的分子技术也不适用于确定治疗是否成功，或预测疾病是否复发。对于大部分已经接受过治疗的患者，即使其在临床上已经明显恢复，但在整个随访期间，通过实时PCR技术仍能检出布鲁氏菌DNA。在布鲁氏菌病临床治愈数月或数年之后，并且患者已经没有任何提示存在慢性疾病或复发的症状时，仍有相当多患者体内可检出布鲁氏菌DNA[111,112]。反过来，研究者们也已在PCR检测结果阴性的患者中观察到了复发[111]。

因此，解读血清学和分子检查结果时，需联合临床病史(包括暴露史、临床表现和治疗史)进行综合解读。

复发 — 若出现症状复发，则应评估有无局灶性病变。虽然对于任何培养的分离株都应进行抗生素药敏试验，但极少出现抗生素耐药性。对于复发的患者，重复1个疗程的标准治疗方案大多都能成功[10,19,33,34,36]。

若出现第2次或第3次复发，则应选择其他治疗方案。(参见上文‘其他药物’)

妊娠女性 — 对于发生了布鲁氏菌病的妊娠女性，治疗是一大难题，目前的数据有限。治疗方案包括：利福平(一次900mg，一日1次)，联用或不联用TMP-SMX(双倍强度片剂，一次1片，一日2次)，连用6周[3,36,87]。利福平联用头孢曲松也是合理的治疗方案[113]。在分娩前最后一周使用TMP-SMX可能会引起核黄疸，应尽量避免在此期间使用。

儿童 — 针对儿童的治疗推荐意见根据的是在成人中进行的研究[82,83,114]、观察性数据[95,115-118]和一项随机试验[119]。四环素(≥8岁的儿童)或TMP-SMX(

对于无骨关节疾病、神经型布鲁氏菌病或心内膜炎的儿童，应按照以下方案予以治疗[118,121-123]：

●不足8岁–口服TMP-SMX加利福平，连用6周

●8岁及以上–口服四环素类药物(多西环素或四环素)加利福平，连用6周

对于合并有骨关节病、神经型布鲁氏菌病或心内膜炎的患儿，应持续治疗至少6周(若有致命性感染，最长可持续治疗6个月)，方案如下[124-126]：

●不足8岁–口服TMP-SMX，至少6周，加用肠外氨基糖苷类抗生素(庆大霉素或链霉素)，从治疗第1日起，连用14日

●8岁及以上–口服四环素类药物(多西环素或四环素)，至少连用6周，加肠外氨基糖苷类抗生素(庆大霉素或链霉素)，从治疗第1日起，连用14日

也可在以上治疗方案中加用利福平，以降低复发风险[120]。

抗生素药物的剂量如下[118-120,125]：

●TMP-SMX：TMP剂量为10mg/(kg·d)，最大剂量480mg/d；SMX剂量为50mg/(kg·d)，最大剂量2.4g/d；口服，分2次给药

●多西环素：2-4mg/(kg·d)，最大剂量200mg/d，口服，分2次给药

●四环素：30-40mg/(kg·d)，最大剂量2g/d，口服，分4次给药

●利福平：15-20mg/(kg·d)，最大剂量900mg/d，口服，分1次或2次给药

●庆大霉素：5mg/(kg·d)，肠外给药，分1-3次给药

●链霉素：20-40mg/(kg·d)，最大剂量1g/d，肠外给药，分2次给药，从治疗第1日起，连用14日。

研究者们主要在儿童中评估了庆大霉素；这些儿童接受了短期疗程的庆大霉素[5mg/(kg·d)，连用5日]联用另一种药物[119]。

暴露后预防 — 对于微生物学实验室中发生的高风险暴露，需予以基线血清学检查和暴露后预防(postexposure prophylaxis, PEP)，如表所示(表 1)[127]。布鲁氏菌疫苗意外暴露的处理需要暴露者接受基线血清学检查，以及完整疗程的抗生素治疗[15,36]。

结局不良结局定义为疾病复发和治疗失败，通常是因为未能根除细胞内的细菌。治疗失败通常与布鲁氏菌脊柱炎有关，已报导的失败率最高达15%[9]。极少见情况下，布鲁氏菌脊柱炎和神经型布鲁氏菌病患者会发生中至重度后遗症[23,25,102]。神经型布鲁氏菌病的预后并不一致；在一项包含18例患者的报告中，有11例患者的神经功能完全恢复[102]。经过恰当的抗生素治疗后，布鲁氏菌病的死亡率不到1%[2,9,17]。

预防可通过给家畜接种疫苗、血清学检查、隔离畜群以及消灭感染动物等措施来预防布鲁氏菌病。疫苗接种对于牛(流产布鲁氏菌菌株19和RB51)、绵羊和山羊(羊布鲁氏菌Rev-1)均有效，但需要持续数年的接种计划。上述疫苗均为减毒活疫苗，已知这些疫苗在制备过程中可能会引起人类疾病，并且这些疫苗意外接种于人体也可能会引起疾病；对于意外暴露，需要密切随访[7,15,55,128]。目前尚没有可用于预防猪感染猪布鲁氏菌的疫苗[15]。(参见上文‘暴露后预防’)

针对屠宰厂工作人员的保护措施包括：将屠宰间与其他加工区域分开、将已知感染动物集中于特定屠宰间、使用防护服和消毒剂，以及控制空气循环。为预防布鲁氏菌传播至人，对奶进行巴氏消毒也很重要[3]。

目前尚没有预防人类感染布鲁氏菌病的疫苗[3,7]。更好地理解该病的发病机制可促使人们在将来发现可能的疫苗靶点[10,129-131]。

总结与推荐

●布鲁氏菌病的临床表现包括发热、盗汗、不适、厌食、关节痛、乏力、体重减轻和抑郁。患者可能主诉多次发热，而不伴其他客观表现。症状可突然发作或隐匿性发作，在数日至数周内发展。肌肉骨骼系统和泌尿生殖系统是最常受累的部位。1%-2%的患者会发生神经型布鲁氏菌病、心内膜炎及肝脓肿。(参见上文‘临床表现’)

●若患者存在不明原因发热和非特异性症状，且有可能的暴露源时(如，接触动物组织、摄入未经巴氏消毒的奶或奶酪)，则应考虑布鲁氏菌病的诊断。(参见上文‘诊断’)

●布鲁氏菌病的实验室诊断工具包括病原培养和血清学检查。理想情况下，根据血液或其他部位(如，骨髓或肝脏活检标本)的病原培养结果可确诊布鲁氏菌病。血清学检查包括：试管凝集试验和酶联免疫吸附试验(ELISA)。(参见上文‘诊断’)

●对于非局灶性疾病的成年患者，我们建议使用多西环素联合利福平进行治疗(Grade 2B)。剂量为：多西环素，一次100mg，口服，一日2次，加利福平，一次600-900mg(15mg/kg)，口服，一日1次，连用6周。(参见上文‘抗生素治疗’)

●对于伴发脊柱炎的布鲁氏菌病成年患者，我们建议采用多西环素联合链霉素治疗(Grade 2B)。剂量为：多西环素，一次100mg，口服，一日2次，至少连用12周，加链霉素，一次1g，肌内注射，一日1次，自治疗第1日起，连用14-21日。(参见上文‘脊柱炎’)

●对于神经型布鲁氏菌病成年患者，我们建议使用2-3种可穿过血脑屏障的药物进行治疗，如多西环素、利福平，以及复方磺胺甲噁唑(TMP-SMX)或头孢曲松两者之一(Grade 2C)。治疗持续时间通常比较长，且需根据患者的临床症状和体征进行个体化调整；一般来说，治疗应持续至脑脊液参数恢复正常。(参见上文‘神经型布鲁氏菌病’)

●大多数布鲁氏菌性心内膜炎成年患者需行心脏瓣膜置换，同时予以长疗程的抗生素治疗。我们建议联用多西环素、利福平和一种氨基糖苷类抗生素进行治疗(Grade 2C)。(参见上文‘心内膜炎’)

●对于妊娠患者，我们建议使用利福平联合或不联合TMP-SMX进行治疗(Grade 2C)。儿童的治疗方法见上文。(参见上文‘妊娠女性’和‘儿童’)

●布鲁氏菌病可通过疫苗接种进行预防，疫苗接种对于牛、绵羊和山羊均有效，但需要持续数年的接种计划。其他预防措施包括畜群隔离，以及消灭感染动物(需在屠宰场采取防护措施)。为预防布鲁氏菌传播至人，对奶进行巴氏消毒也很重要。(参见上文‘预防’)

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