甲状腺乳头状癌消融治疗后再手术策略（甲状腺乳头状癌消融治疗后再手术策略）

甲状腺乳头状癌消融治疗后再手术策略

甲状腺结节为临床常见疾病，高分辨率超声检出率可高达20%~76%。多数良性结节并不需要特殊治疗，观察随访即可；如因某些原因需考虑治疗，则外科手术是常规治疗方法。近年，超声引导下经皮热消融术如射频消融术（radiofrequency ablation,RFA）等逐渐应用于甲状腺良性结节的治疗。在韩国KSThR（Korean Society of Thyroid Radiology）、KSR（Korean Society of Radiology）^[1]及意大利SIUMB（Societa' Italiana di Ultrasonologia in Medicina e Biologia）^[2]的指南中也被提示可应用于甲状腺良性结节及不可手术的复发的甲状腺癌，多数专家均反对消融技术用于初治可手术的甲状腺癌。然而，近年来部分医生针对可手术的甲状腺癌原发灶甚至转移灶开展了RFA治疗，引起了巨大的争议^[3-4]。同时，由于RFA失败，越来越多的甲状腺外科医生接触到RFA后残留的甲状腺癌患者，需进行再次手术。本文根据现有报道及笔者接触到的病例就甲状腺乳头状癌（PTC）消融治疗后再手术策略进行探讨。

RFA其原理主要是应用振荡频率在200Hz～1 200 Hz的交流电产生的能量，使组织中的极性分子和离子依照交流电的方向变化在电极周围发生振动、摩擦，继而产生热量，然后通过邻近电极组织的热传导，使局部组织细胞发生不可逆的凝固、变性和坏死。目前，消融技术已被应用于甲状腺良性结节及不可手术的复发的甲状腺癌，但包括韩国（KSThR，KSR）、意大利（SIUMB）的多数专家均反对消融技术用于初治可手术的甲状腺癌。可能的机制如下：（1）对于原发灶的治疗，RFA能量范围需覆盖整个肿瘤边缘、甚至覆盖至肿瘤以外5mm~10mm的安全边缘。而由于解剖特性甲状腺的体积与肝、肾有巨大差别，临近器官组织如气管、喉返神经、动脉、甲状旁腺等均制约了安全边缘的建立。同时，甲状腺癌尤其是PTC具有多灶性特点，其多灶性增加了残留可能，也增加了反复消融操作导致的并发症。为控制消融并发症，操作者会较为理智地降低单次功率和缩小安全边际。对于良性结节治疗目的是缩小结节，但对于甲状腺癌则增加了残留风险。（2）外科治疗中强调对于颈部转移淋巴结进行规范的区域性淋巴结清扫以确保手术的彻底性，而热消融技术仅能做到选择性地消融部分转移灶。同时，甲状腺癌的颈淋巴结转移灶与周围重要脏器组织（如迷走神经、交感神经、颈内静脉、颈总动脉等）关系密切，无法通过调整能量及工作时间保障足够安全边际，这一情况在Ⅳ、Ⅱ~Ⅳ区均更为显著；超声和颈部CT在颈部淋巴结转移癌识别的敏感性很低，B超引导下的消融术容易遗留阳性淋巴结。目前部分文献报道了对可手术PTC进行RFA，但这些文献所列随访时间仅仅3个月~18个月，这么短的随访时间不足以评估消融术后复发转移的状况。最近，多个甲状腺治疗中心报道了一批RFA后残留再次手术的患者，随着时间的延长，可能会有越来越多的病例因消融后残留或复发而需要手术。

基于RFA的工作原理，消融后将导致局部组织变性坏死（见图1），并随时间推延而表现为水肿和粘连，再次手术时，术者将很难区分是肿瘤侵犯还是消融造成。可涉及临近组织器官包括：喉返神经、甲状旁腺、气管、食道、动静脉等。手术原则应参考局部晚期甲状腺癌的手术方式，尽可能地切除病变组织，保障切缘阴性。

图1甲状腺上极病灶射频消融后一周表现，可见损伤延伸至肩胛舌骨肌

术前需按甲状腺肿瘤外科规范进行评估，包括病史收集、体检、辅助检查等等，其中，建议通过FNA获取肿瘤残留的病理证据，通过平扫及增强CT（必要时MRI）了解原发灶、转移灶状况及其累及周围组织器官的情况。评估后确定治疗目的（根治或姑息）、确定手术范围（甲状腺，淋巴结清扫区域、其他器官组织切除与否）、最后确定手术入路及切口。具体对受累周围组织器官处理建议如下。

1

肌肉受累的处理

由于甲状腺体积较小，RFA治疗后多数原发灶区域均有表面肌肉黏连，甚至可延至肩胛舌骨肌及颈阔肌，多数因灼伤导致的肌肉间的粘连可以辨别，如果原发灶区域带状肌的粘连与肿瘤的外侵较难区分，则建议将受累肌肉与病灶予以广切。由于部分医生对于侧颈淋巴结进行RFA操作，胸锁乳突肌、头夹肌、肩胛提肌、斜角肌也可受累，处理方式与上述相同。

2

神经受累的处理

目前的报道及我科处理的消融后病例，尚未发现由于消融所致神经受累，但考虑到文献报道甲状腺良性结节消融后有部分患者出现声嘶，预计随消融后手术患者的增多，此类患者会逐步出现。对其处理，临床病史、出现声嘶与消融的时间等等，可辅助判别喉返损伤是否为RFA引起。CT（或MRI）对于原发灶与喉返区关系、喉返区淋巴结是否存在包膜外侵犯等等也有利于术前判别可能受累的区域。手术中应尽量从解剖结构清楚的部位进行神经解剖，可选的部位包括喉返神经入喉处、甲状腺下血管交叉处、气管食管沟。术中也可酌情选用IONM辅助进行神经辨别、损伤节段的判别。对于考虑由射频烧灼引起受累者尽量予以保留神经的物理及功能完整性。而对于较明显证据为肿瘤侵犯、神经无功能者酌情考虑切除受累神经。迷走神经的处理方式及原则同上。颈丛、副神经存在外侵受累者由于相对重要性低于迷走、喉返，可适当放宽切除指征。

3

侵犯呼吸道的处理

目前的报道及我科处理的消融后病例，尚未发现由于消融所致气管受累，但与前述相同原因，也需对可能的状况予以考虑。甲状腺原发肿瘤或转移淋巴结均可侵犯呼吸道，可侵及气管外膜、气管软骨甚至侵犯至气管腔内^[5]。甲状腺癌侵犯呼吸道的症状包括呼吸困难、喘鸣；伴有气管腔内受侵犯者可有痰中带血、咳嗽、发音改变。CT或MRI 检查可明确气管及腔内受侵的范围，而使用喉镜和气管镜检查可获取病理。RFA引起气管粘连者往往不会侵及腔内，上述这些检查可以帮助予以区分。对于甲状腺癌累及呼吸道者，手术范围包括从剔除肿瘤到气管甚至喉切除。RFA引起者可表现为围绕气管、紧密粘连或有限地侵犯气管，可选择剔除肿瘤、切除受累的喉外肌。但如获取病理证据证实为肿瘤侵犯至气管内或喉内则需考虑气管甚至喉的切除及重建。

4

食道受侵犯的处理

在目前的报道及我科处理的消融后病例，尚未发现由于消融所致食道受累。甲状腺癌患者食道受侵犯较为常见，大多仅侵犯肌层，黏膜及黏膜下很少累及；常见症状为吞咽困难；通过CT 或MRI 检查可见食管受侵犯，通过食道镜检查除观察病变外尚可作活检。对于考虑食道受侵者建议术前置胃管，便于识别食道并对切除深度进行预估。切除原发灶时，广切病变至边缘无肿瘤。如仅侵犯肌层而黏膜下层完整，切除后可直接缝合肌层；如侵犯食道全层，需进行食道部分切除及修补。术后缺损中等的病例，可用肌皮瓣或肌筋膜瓣对食道进行修补。如出现较大的环状缺损，则需参考食道癌术进行更复杂修复。

5

血管受累的处理

笔者科室已处理数例颈淋巴结消融患者，均出现颈内静脉受累。与肿瘤直接侵犯者比较仍存在一些不同，如消融淋巴结与静脉粘连更为牢固难以剥离，较淋巴结直接侵犯静脉者更少出现静脉至淋巴结的新生血管分支。由于消融后淋巴结更难剥除，对于无法剔除者需考虑颈内静脉部分切除 修补甚至全切；双侧颈内静脉受累者可考虑分期手术，切除后以自体移植物重建，并尽量保留未受累的颈外甚至颈前静脉。

消融导致颈动脉受累者，尚未见报道，但如出现此类病例，由于粘连严重，剔除的可能性下降，需考虑采用结扎及切除受侵犯部分血管。直接行受累颈总动脉切除，术后神经并发症发生率及病死率分别达70%及40%~ 50%。术前须通过CT、MRI、DSA、TBO等辅助检查，了解肿瘤大小、侵犯范围、颈总动脉受侵狭窄程度、大脑Willis 环、患侧侧支循环是否完好通畅。这些均可帮助确定术中颈动脉切除及重建计划。

RFA后甲状腺癌再次手术，是甲状腺外科医生所需要面对的新挑战，对于此类患者需要更有经验的头颈外科及甲状腺外科医生在重复评估及计划下实施手术，以保障手术的安全性及彻底性。解决此问题的根本仍在于规范甲状腺癌治疗。而热消融技术治疗甲状腺癌后癌灶残留风险较高，在无明确安全有效性证据下，尚不能作为可手术原发性甲状腺癌的常规治疗手段。对其潜在应用价值研究，尚需要进行符合伦理的临床、基础实验研究。

参考文献

[1]NA D G,LEE J H,JUNG S L,et al.Radiofrequency ablation of benign thyroid nodules and recurrent thyroid cancers: consensus statement and recommendations[J].Korean J Radiol,2012,13(2):117-125.

[2]GARBEROGLIO R,ALIBERTI C,APPETECCHIA M,et al.Radiofrequency ablation for thyroid nodules:which indications? The first Italian opinion statement[J].J Ultrasound,2015,18(4):423-430.

[3]董文武,张 浩,张 平,等.甲状腺乳头状癌射频消融治疗后再手术5例临床分析[J].中国实用外科杂志,2015,35（6）：653-655.

[4]马 奔，王 宇，嵇庆海,等.原发性甲状腺癌热消融治疗后再手术2例分析[J].中国实用外科杂志,2016,36(8):875-879.

[5]MCCAFFREY J C.Evaluation and treatment of aerodigestive tract invaion by well differentiated thyroid carcinoma [J]．Cancer Control,2000,7(3):246-252.