急性泛发性发疹性脓疱病鉴别诊断（急性泛发性发疹性脓疱病预后良好）

导语：1980年Beylot等在医学文献中首次将急性泛发性发疹性脓疱病作为一个单独的疾病名称使用。急性泛发性发疹性脓疱病是一种罕见的严重皮肤不良反应，最常见的病因是药物，也涉及其他因素。其特点是典型的皮损表现、急性病程和组织学表现。本文将从临床特点、病因、组织病理学、诊断、鉴别诊断、辅助检查和治疗等方面总结急性泛发性发疹性脓疱病。

一、了解急性泛发性发疹性脓疱病的相关知识，严重者可出现肝功能障碍

1、组织病理

目前对急性泛发性发疹性脓疱病组织病理学的认识是基于病例报告和一些临床研究。急性泛发性发疹性脓疱病的组织病理学表现包括角质层下或者表皮内脓疱（海绵状或非海绵状），或两者兼有，伴明显的真皮乳头水肿，中性粒细胞浸润，偶见嗜酸性粒细胞局灶性坏死角质形成细胞。血管周围中性粒细胞浸润，伴散在的淋巴细胞和嗜酸性粒细胞。

2、临床特点

典型临床表现为水肿性红斑基础上迅速出现几十到几百个针尖大小（5mm）非毛囊性无菌性脓疱，皮疹开始于面部及褶皱部位，后泛发躯干、四肢，手掌和掌跖较少受累。有时脓疱融合出现尼氏征阳性，可能导致误诊为中毒性表皮坏死松解症（TEN）。

部分也可出现面部水肿、紫癜、水疱和多形性红斑样靶形损害等不典型表现，与Stevens-Johnson综合征或TEN临床表现相似。常伴瘙痒或烧灼感，急性期通常伴发热，体温38°C以上。约20%的患者有轻度黏膜受累，一般局限于一处，多为口腔。

内脏器官受累并不常见，据报道不到20%的急性泛发性发疹性脓疱病患者会发生系统性损害，肝脏受累最常见，其次为肾、肺和骨髓。通常表现为肌酐清除率轻度降低、转氨酶轻度升高和低钙血症，严重者可出现肝功能障碍，呼吸衰竭或者由于骨髓受累引起中性粒细胞减少。

90%患者有外周血白细胞增多和中性粒细胞增多。约1/3的患者可能伴有嗜酸性粒细胞增多。急性泛发性发疹性脓疱病的临床过程以急性发作的皮肤症状和自发性消退为特征。脓疱消退后通常会出现特征性的项圈样脱屑。

临床病程的特点是停用致病药物后15天内，皮肤和系统表现就会迅速消退，消退后一般不会留下色素沉着。急性泛发性发疹性脓疱病预后良好，但伴有其他内科合并症的继发性感染的患者预后较差。据报道死亡率约为4%。

3、病因

约90%的急性泛发性发疹性脓疱病是由药物引起的，其中抗生素为最常见的药物，约占80%，近年来有较多文献报道急性泛发性发疹性脓疱病致敏药物，如抗生素类（β-内酰胺类、大环内酯类、喹诺酮类、头孢菌素类、四环素类、氨基糖甙类、氯霉素、庆大霉素、万古霉素、替考拉宁、亚胺培南、磺胺类、甲硝唑、异烟肼等）。

其他抗感染类药物（氯喹/羟氯喹、氨苯砜、硝呋酚酰肼、乙胺嘧啶、蛋白酶抑制剂等），其他药物（如皮质类固醇、非甾体抗炎药、抗癫痫药、解热镇痛药、苯二氮卓类、ACEI、β-受体阻滞剂、Ca通道阻滞剂、噻嗪类利尿剂、沙坦类、西咪替丁、奥美拉唑、兰索拉唑、氯马斯汀、米非司酮、达肝素、地塞米松、别嘌呤醇、硫唑嘌呤、柳氮磺吡啶，沙利度胺、伪麻黄碱、伊马替尼、吉非替尼、前列腺素E1、盐酸特拉唑嗪、艾考糊精、异维A酸等）。

Euro-SCAR研究显示，引起急性泛发性发疹性脓疱病的最常见的是原始霉素、氨基青霉素、氯喹/羟氯喹、磺胺类、特比萘芬和地尔硫卓，这些药物诱发急性泛发性发疹性脓疱病的风险较高，SJS/TEN高风险药物如别嘌呤醇、抗癫痫药并不是急性泛发性发疹性脓疱病的主要致敏药物。

而特比萘芬、地尔硫卓和原始霉素在SJS/TEN中不起主要作用，这似乎说明经常引发急性泛发性发疹性脓疱病的药物谱明显不同于SJS/TEN等其他皮肤反应的常见药物。目前报道显示皮质类固醇激素导致急性泛发性发疹性脓疱病通过体内和体外试验得到证实。急性泛发性发疹性脓疱病潜伏期因不同药物而异，主要由两种时间模式。

如抗生素的潜伏期中位时间为1天，而其他药物包括氯喹/羟氯喹、地尔硫卓的潜伏期较长，中位时间为11天。少数病例报道显示合并恶性肿瘤的急性泛发性发疹性脓疱病潜伏期更长（1-3个月和1年），恶性肿瘤可能在这些病例的潜伏期延长中发挥作。虽然在EuroSCAR研究中，接触汞并没有被确定为一个危险因素。

但既往明确报道一例急性泛发性发疹性脓疱病发生在体温计破损后1天，根据血清和尿汞水平升高以及汞斑贴试验阳性反应确定与汞的关系。也有报道显示外用非甾体抗炎药丁苯羟酸诱发急性泛发性发疹性脓疱病。因此，对局部用药的接触致敏在急性泛发性发疹性脓疱病的诱导中确实起作用。

在许多病例报告中提示感染在急性泛发性发疹性脓疱病中的作用。与之相关的病原体感染包括柯萨奇B4、巨细胞病毒、细小病毒B19、支原体、衣原体、棘球蚴、以及大肠埃希菌。然而，在EuroSCAR研究中没有发现明显的感染风险。因此，有人认为提出急性泛发性发疹性脓疱病与感染有关实际上可能是由于抗生素治疗。

近期报道蜘蛛咬伤、中草药、漆、补骨脂素联合使用A波段紫外线（PUVA）、隐翅虫皮炎、妊娠、恶性肿瘤等可能在诱发急性泛发性发疹性脓疱病中的致病作用。也有报道显示在没有药物或疾病的情况下发展成急性泛发性发疹性脓疱病。

二、急性泛发性发疹性脓疱病患者需尽早诊断，还需注意相关病毒和细菌

1、基本诊断

急性泛发性发疹性脓疱病诊断可使用EuroSCAR评分表，是由一组与临床特征（形态学和临床过程）和组织病理学相关的数据组成的标准化评分系统。基于该评分，可能将急性泛发性发疹性脓疱病分类为不是急性泛发性发疹性脓疱病、可能是急性泛发性发疹性脓疱病、很可能是急性泛发性发疹性脓疱病和确诊急性泛发性发疹性脓疱病。

为了在多种药物的情况下明确致敏药物，可以在皮损完全消退后进行斑贴试验。急性泛发性发疹性脓疱病斑贴试验敏感性高于SJS或TEN等其他药物反应（急性泛发性发疹性脓疱病阳性率58%，SJS/TEN阳性率24%），阳性结果通常显示检测部位有小脓疱。

2、鉴别诊断

急性泛发性发疹性脓疱病需注意与细菌、真菌感染、泛发性脓疱性银屑病、Stevens-Johnson综合征（SJS）/中毒性表皮坏死松解症（TEN）、药物超敏反应综合征（DHS）、角层下脓疱病等鉴别。大多可以通过临床表现、病史及组织病理检查排除。

但在部分有银屑病病史或者银屑病家族史的急性泛发性发疹性脓疱病病例中，在临床表现和组织学方面鉴别急性泛发性发疹性脓疱病和泛发性脓疱性银屑病非常困难。急性泛发性发疹性脓疱病曾被认为是泛发性脓疱性银屑病的一种变体。

研究评估了银屑病与急性泛发性发疹性脓疱病之间可能的相关性。有银屑病史、银屑病家族史或银屑病治疗史的个体百分比与对照组无显著差异。在一个小样本病例研究中并未发现到银屑病史或家族性银屑病史。

这些观察结果暗示急性泛发性发疹性脓疱病与脓疱性银屑病是两种不同的疾病。急性泛发性发疹性脓疱病的病程短（少于15天）是重要线索，也是急性泛发性发疹性脓疱病验证评分中的主要参数之一。SJS/TEN典型临床表现为表皮剥脱，组织学上可见全身表皮坏死。

DHS典型的临床表现是从面部逐渐发展到全身的麻疹样皮疹，潜伏期多在2-6周，常累及黏膜和系统。严重的急性泛发性发疹性脓疱病病例，特别是伴有粘膜受累的病例，可能更加难以鉴别，目前也有文献报道急性泛发性发疹性脓疱病与SJS/TEN、DHS重叠。

3、辅助检查

体内试验（斑贴试验）和体外试验有助于鉴别急性泛发性发疹性脓疱病中的致敏药物。近年来，较多文献报告了急性泛发性发疹性脓疱病患者中的斑贴试验阳性率较高。目前关于急性泛发性发疹性脓疱病的报道扩大了斑贴试验阳性反应的范围，包括汞、依托考昔、泼尼松龙等，如皮质类固醇激素诱发的急性泛发性发疹性脓疱病。

斑贴试验显示脓疱反应，急性泛发性发疹性脓疱病患者体外淋巴细胞增生反应和体内斑贴试验反应在某些病例中一致，某些病例中不一致。Th1型γ-干扰素释放试验、巨噬细胞移动抑制因子试验及肥大细胞脱颗粒试验也有辅助诊断作用。由于体外试验在急性泛发性发疹性脓疱病中的诊断作用的数据有限，需要进一步研究。

三、急性泛发性发疹性脓疱病应如何治疗？最重要的措施是停用致敏药物

急性泛发性发疹性脓疱病是一种自限性疾病，最重要的措施是停用致敏药物，停药后症状可迅速消退，有两项研究显示从停用致敏药物到脓疱消退的平均时间分别为6天和7.6天。脓疱期可局部外用皮质类固醇，严重者可系统使用皮质类固醇，以色列的一项研究显示大多数患者仅使用支持治疗，少数患者使用糖皮质激素治疗。

另一项研究显示大都数患者使用静脉注射氢化可的松治疗，其他患者接受口服或局部皮质类固醇治疗推荐使用系统或局部外用皮质类固醇，病程之间并无显著差异。由于大多数急性泛发性发疹性脓疱病患者的良性病程，使用全身性皮质类固醇的有益效果需要进一步研究。

结语：目前尚无证据表明其优于单纯对症治疗。此外，近年来也有使用环孢素治疗急性泛发性发疹性脓疱病的相关报道，环孢素疗效似乎并不逊色于糖皮质激素，目前仍需要进一步的前瞻性研究以明确其在急性泛发性发疹性脓疱病中的作用。