风湿引起的肿瘤（副肿瘤性风湿病）

副肿瘤性风湿病表现通常早于其他副肿瘤相关症状出现，能够为恶性肿瘤的早期诊断提供重要的线索。大多数病例对标准类风湿治疗的反应性很低或没有反应。当肿瘤控制时，副肿瘤相关症状一般也得以控制，而副肿瘤性风湿病症状的再发可能提示肿瘤的复发或转移。

病例1

副肿瘤综合征性白细胞增生性血管炎和C3肾小球疾病

患者年龄：56岁

患者性别：男

因胰腺炎转院。

在当地医院经过两周标准治疗，胰腺炎症状没有得到改善。

转院后第二天，患者出现紫癜性皮疹。皮肤活检证实为白细胞增生性血管炎。

根据蛋白质/肌酐比率 0.52 mg/mg（正常值：<0.42 mg/mg）和尿液存在畸形红细胞，患者接受肾活检，显示C3基底膜区沉积，无IgG或IgA沉积。

肿瘤标志物癌抗原19-9（CA19-9）、癌胚抗原（CEA）和甲胎蛋白（AFP）均正常。实验室检查：血清IgG4水平为216 mg/dL（正常范围：8-150 mg/dL），淀粉酶水平为253 U/L（NR:30-110 U/L），脂肪酶水平为88 U/L（NR:0-160 U/L）。乙型和丙型肝炎血清学均为阴性。血清学检查显示抗蛋白酶3（PR3）和髓过氧化物酶（MPO）的抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCAs）阴性，补体水平正常。腹部MRI与对比剂显示主胰管弥漫性轻度扩张，伴显著的侧支和远端胆总管狭窄，提示慢性胰腺炎、假性囊肿。

患者使用秋水仙碱、类固醇乳膏和非类固醇抗炎药（NSAIDs）治疗皮肤血管炎，但没有改善。随后的腹部CT显示胰头异质性肿物。经食道超声显示胰头有不规则的肿块样区域。肿块呈低回声（28 mm/24 mm），细针穿刺活检显示浸润性导管腺癌。

病例2

副肿瘤综合征性硬皮病

患者年龄：70岁

患者性别：男

皮肤雷诺现象伴手部和大腿皮肤增厚。

最近1个月，不明原因体重减轻5kg，出现肌无力、爬楼梯困难和用力呼吸困难。

体检显示双侧手指皮肤增厚，累及面部、胸部、手臂和大腿。肌力分别为上肢5/5、大腿4/5和远端下肢4/5。

实验室检查：中和抗体（NAB）与抗核抗体（ANA）阳性，HEp-2为1:320（NR:<1:160），硬皮病抗体（Scl-70）为3U（阴性<1U），着丝粒抗体2U（阴性<1U），红细胞沉降率（ESR）为15mm/h（NR:0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）为0.56 mg/dL（正常值：<1 mg/dL），肌酸磷酸激酶（CPK）为82 U/L（NR:26-192 U/L），醛缩酶为11 U/L（NR:1-7.5 U/L）。类风湿因子（RF）、ENA 11和抗双链DNA抗体呈阴性。

肌电图（EMG）显示轴突多发性神经病，伴有远端活动性变性，以及L4、L5和S1神经根轻度腰骶神经根病。

胸部X线显示肺气肿，伴有轻度纵隔和右肺门淋巴结肿大。

胸部CT血管造影（CTA）显示右肺门巨大肿块，合并右下叶内侧实变和双侧肺门淋巴结肿大。

纤维支气管镜针刺活检发现低分化的非小细胞肺癌。

病例3

副肿瘤性雷诺综合征

患者年龄：53岁

患者性别：女

弥漫性关节痛5年。右膝关节穿刺显示尿酸盐结晶，患者开始服用别嘌呤醇。随后，患者右下肢出现坏死性红斑皮疹，组织活检显示狼疮脂膜炎（图）。

实验室检查：白细胞减少为2.1×10^9/L（NR: 4.5-11.0×10^9/L），中性粒细胞绝对计数为1100/mm3（NR:1500-8000/mm3），C4水平较低。血清学检查显示抗双链DNA抗体阳性161 IU/ml（NR:<30 IU/ml）。胸部、腹部和骨盆的CT扫描显示左肺上叶有一个6mm结节。该患者被诊断为未分化结缔组织病，开始服用强的松10mg和羟基氯喹200mg，每天一次。对肺结节进行1年随访；结节的大小保持稳定。建议上消化道内窥镜检查和结肠镜检查，患者拒绝。后来，患者出现足部感觉异常，肌电图显示周围运动神经轴突多发性神经病。腓肠神经活检显示白细胞破碎性血管炎。患者每天重新服用60mg强的松。由于胃肠道症状，患者不能耐受霉酚酸或硫唑嘌呤，开始每月静脉注射环磷酰胺12个月。随后，皮疹和多发性神经病有所改善。在最初诊断后三年的随访中，腹部和盆腔磁共振成像报告双侧缺血性坏死和骨转移。CT扫描显示转移性疾病，右侧髂嵴后骨活检证实鳞状细胞癌。

病例4

副肿瘤综合征性炎症性肌病

患者年龄：72岁

患者性别：男

进行性疲劳、肩部和小腿疼痛来诊。

小腿多普勒超声检查为阴性。

实验室检查：肌酸激酶（CK）为1082（NR:55-170 U/L），β2糖蛋白1抗体（B2GP1）IgA为41 U/ml（阴性<20 U/ml），NAB为阳性，抗组氨酸tRNA合成酶（抗Jo1）为2 AI（阴性<1 AI），RF为阴性，补体C3为80 mg/dL（NR:80-160 mg/dL）。冷球蛋白、ANCA、MPO和PR3均为阴性。

肌肉活检:炎症性肌病。

患者没有服用任何可能导致肌炎的药物。

腹部CT显示膀胱壁为基础的肿块，不规则增厚，多个边界性肠系膜淋巴结，周围有炎症改变。

膀胱镜活检病理：浸润性乳头状膀胱上皮癌。

既往笔记

副肿瘤性风湿病

2022-01-31