乳房渗血是癌吗（破解衣服上的血案）

“啊！怎么有血！”患者一觉醒来，看得睡衣上的血渍惊叫起来。她仔细查看了睡衣上的那小团血色的污渍，赶紧检查自己的身体，却也“一无所获”，没有任何伤口，甚至连蚊虫叮咬的痕迹都没有。这衣服上怎么会无缘无故出现血渍呢？她带着疑惑努力地洗净睡衣上的血迹。

睡衣上的血迹

几天后，“血案”再次出现。当她再次穿上这件睡衣时，又出现了血渍。她细心地观察后，发现还是在睡衣右乳对应的位置出现了神奇的血渍。难道血是从乳头流出来？她摆弄了一下乳头，并没有血水流出。作为贴身衣物，突然惊现血渍，还毫无缘由的，真的让她疑惑不解。

在一个辗转难眠的夜晚，患者终于破解睡衣上“血案”。近日的某天夜里，患者在一番难以入眠的“天人交战”中总算迷迷糊糊睡过去。到了半夜，她突然从睡梦中惊醒，觉得右胸隐约有些异样的感觉。患者感到右胸附近隐约有些许冰凉，她赶紧拉开衣服，借着小夜灯的光亮一看，可把她吓坏了，睡衣上赫然出现潮湿的血迹！她赶紧叫醒丈夫，两人纠结之下决定第二天赶紧就诊。

患者一早匆匆来到医院挂了急诊，基本排除了口鼻、上消化道等常见部位的出血，安排了乳腺彩超检查和抽血检验，在急诊科的医生建议下她来到乳腺外科诊室。她手持彩超报告和抽血结果，着急地递给我：“医生，你快帮我看下这检查有没有什么大问题？”

乳腺彩超未见占位性病变

我仔细查看了检查结果，彩超没有发现乳腺结节，凝血功能也提示正常。我指着检查结果跟她说：“检查结果没有看出什么问题。”

我话还没说完，患者就迅速接过检查单，“这说明乳房没有出血，对吗？”

“但是检查结果没问题，不代表乳房就没问题，乳房无缘无故不会出血。”我拦下了风风火火的患者。

彩超不是乳腺唯一的检查，乳腺的一些异常还是需要通过视诊、触诊才能明确诊断。患者忧心忡忡地前来就诊，专科医生如果连专科的视诊触诊都没做，仅凭检查报告就下结论，不经过独立的分析判断，武断的认为“检查没问题”，简单的将患者“打发”走，这是非常不负责任的。

医生和患者面对面交流沟通

当患者重新坐下，我开始详细询问她各种情况。

我关切地问她：“乳房疼吗？”乳房疼痛是女生来乳腺科就诊的重要原因。经常有患者抱怨，乳房都这么疼了，乳腺科医生还要检查乳房，真不懂得体贴女生。可是很多患者就是因为乳房痛才来就诊，如果乳房不痛了，她们可以找到无数的借口说服自己不要来医院检查。

“乳房不疼，乳房一点事也没有，就是莫名其妙地老是发现睡衣上有血迹。我很确定那就是血。”患者觉得睡衣上的“疑案”不得其解。

查找线索，侦破“疑案”

“既然来门诊了，我仔细帮你看看，找找睡衣上出现血迹的原因。”我招呼患者赶紧过来做检查。

患者有些迟疑地走到帘子后面，拉起衣服接受检查。

“她一直说睡衣上是血，跟她说没什么事，你看检查结果也都没事嘛，她就瞎担心，我们仔细检查看看，花钱买个放心。”患者丈夫在一旁安慰她。

“刚才我都听见急诊科医生悄悄跟他边上的实习生说，乳头溢血可能发展成乳腺癌呢。”患者还是很担心血渍的缘由。

患者配合地把乳房暴露出来，让我仔细检查。我先检查了左边乳房，先检查健康的一侧是我们诊断的原则。患者有些着急，指着右乳：“医生，你错啦，是这边出血，是这边！那边没有出血的。”

全国著名的乳腺专家为患者检查乳房

“好的，彩超没有发现问题，我们更要仔细检查，我们一边一边来。”医生先检查相对正常的一侧，不是认错边，不是借机“揩油”，而是为了双侧对比，减少漏诊。左边没有发现乳房肿块、乳头溢液、乳头凹陷、肿大淋巴结以及其他异常。我接着检查右边，同样没有发现明显的肿块，只是乳头旁局部略有增厚，在此处稍用力挤压后，一滴鲜血出现在乳头表面。

“原来是这里出血啊！”患者惊叫起来。衣服上的“血案”瞬间被侦破了，找到病灶就是成功的一半，她脸上的“不信任”一扫而光。

“还是专业的医生厉害，我自己怎么挤都不出血。”患者也想学着我在刚才的位置把血挤出来。

“我们不要特意去挤，那样不利于病情，还可能会影响手术。”我阻止患者尝试挤压。因为反复挤压容易造成出血增加，容易影响术中定位乳管，容易导致恶性疾病扩散。

患者和家属都突然紧张起来：“医生，我这种情况严重吗？需要手术吗？”

医生团队为患者实施乳腺手术

乳头溢血是导管内乳头状肿瘤的常见症状。导管内乳头状肿瘤包括导管内乳头状瘤和导管内乳头状癌。导管内乳头状瘤是一种发生于乳腺导管内的病变，发病率约占女性乳腺良性肿瘤的20%，仅次于乳腺纤维腺瘤。由于雌激素水平局部增高等因素，导致乳管扩张，上皮细胞增生，形成导管内乳头状肿瘤。瘤体内富有薄壁血管、质地柔软，故易出血。出血后可暂时留存在乳头附近的壶腹部，在外力作用下可能一次性排出一两滴积血。

导管内乳头状瘤大多初为良性，缓慢进展，恶变率呈上升趋势，相对其他乳腺良性病变来说，这种病变的恶变几率最高。导管内乳头状瘤和很早期的导管内乳头状癌病灶都很小，不一定都合并局部乳管的扩张，故不容易被彩超、磁共振等发现，术前更难以区别，因此出现乳头溢血症状即应及时就诊，及时治疗。尤其是乳头溢液从无色溢液或者淡黄色、淡绿色溢液转为血性溢液的患者。

“我们还需要做一个检查，乳腺钼靶，这样我们才能在术前对病情做好评估。病情严重程度要看病理结果，要想真正解决出血的问题，我们只能靠手术。”我跟患者耐心地解说。

“乳腺钼靶可以不做吗，听说有射线。”患者表示担忧。

“这项检查一定要做。我好确定手术时下刀的位置。”我回答道。

乳腺钼靶检查虽然用到射线，但是辐射量并不高，而诊断的价值很高。乳腺钼靶对钙化的敏感性远高于乳腺彩超、乳腺磁共振对于钙化灶的敏感性。如果患者合并有钙化灶，可能会增加手术范围，如果术前检查做得不全面，手术时、手术后才发现遗漏了病变，那就会留下很多遗憾。

患者配合医生进行乳腺钼靶检查

患者非常配合地进行了乳腺钼靶检查。钼靶结果显示，三处较分散的少量浅淡的细点状钙化，并未明显成簇，不是恶性钙化的典型表现。但是钙化似乎有一定规律性，且钙化的区域正好包括刚才触摸到的乳头旁稍增厚的部位，这不能排除早期乳腺癌。

很多中青年患者，溢液溢血时间短，彩超可以看到病灶，考虑良性可能性大，我们会推荐她们做微创旋切去除病灶，防止恶变，而且可以保证乳房术后的美观。但是这个患者的钙化灶很不典型，有可能是多处癌前病变或者早期癌变，癌变范围不一定仅仅是钙化的范围，而且彩超并没有看到明确的肿块，在这种情况下微创旋切手术无法准确评估病灶，容易漏诊，穿刺活检也无法准确定位病灶，容易出现假阴性。这种情况下只有进行开放手术才是最适合的。

“这侧乳腺是有病变的，这种病变通过吃药没有效果，不能去除病灶，不能根本上解决乳头溢血的问题。我建议尽快住院手术，越早治疗效果越好。”我直接将手术的建议告知患者。

患者本来抱着来检查看看的想法，彩超做完没有发现问题，都准备要回家了，现在却被医生告知需要手术，她感到有点“难以接受”。确实，如果单纯解读彩超结果，没有明显异常；钼靶影像，也符合良性钙化的形态；触诊没有肿物，仅有乳头溢血，据此可能倾向于判断为导管内乳头状瘤，为良性肿瘤。在患者看来，没有看到明确的肿物、明确的病变，乳头出血才几次，怎么那么快就“癌变”？我相信同是外科，但非乳腺专科医生也可能认为这不是什么严重病变，不需要着急手术。

乳头溢血最常见于导管内乳头状瘤和乳腺癌

医生根据病情制订治疗方案，最终还需结合患者意愿才能确定手术方案。在医务人员面前，患者医学方面的知识相对欠缺，医生需要充分沟通，大致分析病情，解释重要检查结果，对于手术方案的利弊得失做出分析比较，让患者理性做出选择。

患者是第一次找我就诊，对我的专业背景各种履历都一无所知，肯定无法第一时间建立充分的信任。对于她的这个特殊的病情，若患者再去找其他“专家”问诊，听到的可能是不同的说法，患者很有可能会放弃手术。患者大概处于刚刚能够发现病变的时期，早发现早诊治可以获得最佳的结果，若患者在犹豫中拖延半年、一年甚至更长时间，那治疗的效果、手段、费用就不一样了，对于治疗得到获益的预期也将大不相同。

“你有一个阿姨前两年才确诊乳腺癌，要不还是早点手术吧，免得恶变了，治疗花钱又伤身。”患者丈夫主动劝说患者。患者本来还在犹豫不决，听到丈夫这么一说，想到阿姨术前术后的变化，很快就同意了手术的建议。

乳腺癌在2020年已经跃升为全球第一大癌，在国内的患者群体也很多。乳腺癌是年轻人中的第一大癌症。中国乳腺癌的特点是发病年龄远远低于欧美各国。在这信息传播飞快的年代，随随便便就能听到自己周围有人得乳腺癌，所以乳腺癌在国内年轻人眼中基本上是无人不知，无人不晓。

夺走姚贝娜生命的乳腺癌

患者按流程办好住院，完成了各种术前检查。术前我们又做了一次沟通。此时我明确告诉患者，她的情况很可能是最早期的乳腺癌，治疗效果好，但是从手术治疗的角度来说病变范围往往比较大，甚至超出检查预计，如果术中冰冻证实为乳腺癌，不建议保乳，但是可以保腋。患者比我想象的还要坚强，她问过了自己的阿姨，她当年做的就是切除乳房、腋窝清扫。她也想好了，如果是乳腺癌就切除乳房。

随着对乳腺癌生物学行为的进一步加深，形成了局部治疗和全身治疗并重的乳腺癌治疗模式。在局部治疗上，随着放疗技术的进步，可以实现对亚临床病灶的有效控制，保乳保腋手术得以兴起和发展。

平时我鼓励有保乳意愿、符合条件、没有禁忌的患者选择保乳。保乳既保持外形美观，又可以减少手术创伤，有利于术后快速康复，保乳后加做放疗的治疗效果也不亚于全乳切除。但保乳绝不应该勉强，保留下来的乳房应该是没有临床病灶的乳房，如果只为追求保乳，却没有把握不残留病灶，对于肿瘤的治疗并无好处，对医生来说是“掩耳盗铃”，对患者来说是“后患无穷”。从医生的职业道德上来说，我们不应该给患者做那样的手术。

全乳切除术后改变

患者从美观角度会关注保乳手术，而较少关注保腋手术。其实保腋手术也很重要，因为它影响到的是手术侧的上肢功能。我们一般针对未触及肿大淋巴结，而且影像学检查没有淋巴结转移证据的患者选择该术式，为了尽可能地减少腋窝手术对腋窝的创伤，减少对上肢功能的影响，减少对今后生活自理的影响。

很多患者其实很愿意听医生说为什么要这样做，不那样做，为什么选择这个方案，而不选择那个方案。向患者科普相关知识，普及患者对保乳保腋手术的正确理解，还需要我们医生更多的努力。

我们在手术中切除了病灶后立即做了钼靶，证实没有遗漏钙化灶，在几处可疑的钙化灶组织上做出定位，根据定位进行取材，病理证实为多灶的乳腺原位癌。这不符合保乳的指征，但是很符合保腋的指征。最终，按术前沟通的方案，我们做了全乳切除 前哨淋巴结活检。前哨淋巴结未见癌转移，手术顺利结束。

一周后全乳标本 腋窝前哨淋巴结标本常规病理回报，证实为乳腺原位癌，多处病灶，病变范围几乎占据三分之一的乳房。患者对于全乳切除并不后悔。由于是0期的乳腺癌，姜病情轻，免疫组化的结果也都很好，给予口服药物长期内分泌治疗，不需要化疗、放疗，而且预期的治疗效果很好，复发转移风险很低。患者及家属都很满意。

患者对住院期间的体验表示满意

这位患者得以迅速治疗并取得很好的治疗效果，得益于我们术前的有效沟通和彼此信任。医生和患者在医学知识上是不对等的，往往是有效沟通的直接障碍。治疗各种检查能清晰看到或者患者能亲身感受到痛苦的病灶，患者往往都比较容易接受。

对于这种病灶通过彩超都难以找到，肿块自己触及不到，乳头溢血量又很少的情况，患者的各种疑虑都是可以理解的。受各种社会因素的影响，患者可能会担心我们医生过度检查、过度治疗，把病情说得过于严重，把仅需保守治疗的疾病当成需要手术的疾病治疗，把门诊可以治疗的疾病收进住院治疗。

但是，事实上对疑难少见疾病的分析、判断，不同医生往往也有不同，所以病理的评判非常重要。甚至，有些患者习惯于迷信所谓“权威”，而不是“专业”，以为医生长得“老成”，充满“威严”就是技术老练、成熟稳重，就可以妙手回春、枯骨生肉，而面对门诊中服务亲切的那种“幽默爱笑”的医生却往往不被患者信任，觉得这类医生还需要“历练”。

其实，以往的医院中“冷、硬、顶、推”等现象已经在人文关怀的“大潮”中逐步改善，现行的医学教育更强调的是我们医务人员的职业道德提升，更注重的是医疗服务的精心，更关注的是患者的“就医体验”。

可以看到，医患关系在沟通中，已经从一道“鸿沟”变成“连心桥”。

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