原发性醛固酮增多症高血压（原发性醛固酮增多症）

导语：不可抑制性(原发性)醛固酮分泌过多是一种容易漏诊的高血压病因。原发性醛固酮增多症(primary aldosteronism, PA)的典型起病表现为高血压和低钾血症，但在当代关于醛固酮瘤的病例系列研究中，患者的钾水平往往正常。那么确诊原发性醛固酮增多症需要做哪些检查呢？原发性醛固酮增多症的治疗手段有哪些呢？

一、原发性醛固酮增多症会导致多种并发症的出现，其中高血压是发病率最高的

1、高血压

即使血清醛固酮水平处于正常高限，也可能出现血压升高。Framingham后代研究的一篇报告阐明了这一点，该研究测定了1688名最初无高血压的参与者(男性和女性的平均血压分别为121/75mmHg和117/71mmHg)的基线血清醛固酮水平。随访4年时发现，34%的参与者血压分级升高，15%的参与者发展为高血压。

与血清醛固酮水平位于最低四分位(2-7ng/dL)的个体相比，位于最高四分位(14-60或72ng/dL)的个体血压升高的风险增加(OR 1.60，95%CI 1.19-2.14)，高血压的风险也增加(OR 1.61，95%CI 1.05-2.46)。虽然这些结果引人注目，但对血清醛固酮水平进行解读时需要了解钠钾的确切摄入量以及血浆肾素水平。但该研究并未提供纳入人群的这些参数。

2、低钾血症

虽然人们历来认为低钾血症是PA的主要临床特征之一，但目前估计仅9%-37%的PA患者存在低钾血症。这极可能与对PA的诊断提前有关，因为更多的高血压患者接受了血浆醛固酮水平与血浆肾素活性比值筛查，作为PA的病例检测试验。在一篇纳入了5个中心(意大利、美国、新加坡、智利和澳大利亚)的汇总数据的国际性回顾性报告中，就诊时不到50%的PA患者存在低钾血症。另一项病例系列研究发现，50%的APA患者和17%的双侧肾上腺增生患者存在低钾血症。

3、​轻度高钠血症

持续的轻度容量扩张可重建调节抗利尿激素释放和渴感的渗透稳态，使其上调数个单位(mEq/L)。因此，PA患者的血浆钠浓度通常稳定在143-147mEq/L。

4、低镁血症

持续性盐皮质激素过量的患者也可能因尿镁排泄而出现轻度低镁血症。尚未完全理解其发生机制。例如，亨利(Henle)袢的升支为肾小管重吸收镁的主要部位；醛固酮逃逸时此节段的钠转运受抑制可能伴有镁重吸收的同步降低。

5、肌无力

PA患者可能出现肌无力，主要是由低钾血症引起，但通常并不明显，除非血浆钾水平低于2.5mEq/L。

二、​确诊原发性醛固酮众多中需要做哪些检查呢？血浆肾素活性检查与影像学检查可以帮助确诊

1、实验室检查

如患者有高血压、低血钾，应考虑到原发性醛固酮增多症。实验室检查方面可先测定血浆醛固酮浓度和血浆肾素活性。理想状态下，在进行这些检查之前4～6周，患者最好能停用对肾素-血管紧张素系统有影响的药物（如，噻嗪类利尿剂、ACE抑制剂、血管紧张素II 受体拮抗剂、β-阻滞剂）。测定PRA时，一般在上午取血，患者取卧位。原发性醛固酮增多症患者的血浆醛固酮>15ng/dL（>0.42 nmol/L），PRA水平降低，血浆醛固酮（ng/dL）和PRA（ng/mL/h）之比>20。

如PRA和醛固酮水平皆低，提示为非醛固酮性盐皮质激素过多（如服用甘草、Cushing综合征、或Liddle综合征）。如血肾素活性及醛固酮皆高，则为继发性醛固酮增多症。原发性和继发性醛固酮增多症的主要差别列于{blank} 醛固酮增多症的鉴别诊断。Bartter综合征与原发性醛固酮增多症的区别是没有高血压及肾素明显增高。

2、影像学检查

有原发性醛固酮增多症临床表现的患者应进行CT或MRI检查来确定其病因是肿瘤还是增生。对于仍不能确定的病例，双侧肾上腺静脉插管取血测定皮质醇和醛固酮应能证实醛固酮分泌过多是单侧性（肿瘤）还是双侧性（增生），影像检测灵敏度相对要差一些。PET-核素显像将来可能有助于定位诊断。

三、原发性醛固酮增多症的治疗手段有哪些呢？治疗手段的选择，应根据治疗目标而定

1、治疗目标

​原发性醛固酮增多症患者的总体治疗目标是预防与高血压、低钾血症、肾脏毒性和心血管损害相关的发病和死亡。醛固酮过度分泌与心血管事件风险增加相关(不受低钾血症的影响)，这些事件包括左心室(left ventricular, LV)质量测量值增加、脑卒中、心肌梗死、心力衰竭和心房颤动。过高的心血管风险可在对盐皮质激素过多进行恰当治疗后消除。

因此，由单侧或双侧肾上腺疾病导致的原发性醛固酮增多症，治疗目标是一样的，包括：逆转醛固酮增多症对心血管的不良影响、使低钾血症患者的血钾恢复正常、使血压恢复正常(醛固酮增多症纠正后，高血压通常可能持续存在)。

2、治疗手段

应确定正确的亚型，因为治疗原发性醛固酮增多症必须根据病因。一旦证实正确的亚型诊断，处理方法有以下几种：对于单侧疾病患者(APA或单侧增生)，我们建议行腹腔镜下肾上腺切除术。手术仅对单侧疾病患者有治愈效果。虽然手术是首选方法，但如果患者不适合或拒绝手术，可采用恰当剂量的盐皮质激素受体拮抗剂(mineralocorticoid receptor antagonist, MRA)。对于双侧特发性醛固酮增多症患者，我们建议MRA治疗。对于不能耐受螺内酯及依普利酮的患者，可使用阿米洛利(一种保钾利尿剂)。我们建议不对这些患者进行肾上腺次全切除术。

结语：PA可能伴难治性高血压，定义为坚持使用合理的三药治疗方案(含利尿剂)后仍未能达到目标血压。一项回顾性研究纳入了1616例难治性高血压患者，发现11%的患者满足PA标准，低钾血症仅见于45%的患者。极少情况下，PA患者不伴有高血压。在这种情况下，降低这部分患者的醛固酮水平可能使其血压变得极低，提示醛固酮过量造成了预期中血压比基线值显著升高。